保觀 |聚焦保險創新

在醫保談判、國家集采等政策的影響下，醫療與保險不斷加速融合，而且隨著行業發展，雙方對彼此的需求越來越強烈。國家醫保談判動態調整機制的建立與完善，勢必會對整個商業健康險和構建多層次醫療保障體系有著重大促進作用。

近日，2022年國家醫保談判結果正式公布。國家醫保局發布數據顯示，此輪國家醫保目錄調整，國家醫保信息平臺共收到企業申報信息537條，涉及藥品490個，344個藥品通過初步形式審查，通過比例為70%。與2021年相比，申報和通過初步形式審查的藥品數量都有一定增加。

(資料圖)

以本輪國談為契機，新一輪醫保談判結果出爐到底側重解決了哪些問題？會有哪些新趨勢？新藥品目錄下跟商保的結合在實踐中又有哪些難點？

帶著這些疑問，近日，我們在直播中連線了鎂信健康CIO馮昊，一起討論醫保新趨勢下商業健康險的發展。

“為了更好地適應醫保新趨勢下藥品和商保結合的持續性變革，我認為需要核心解決藥企與保司之間短期利益分歧的難點”，而除去這一點，馮老師也從其他角度與我們做了深入的探討，給我們帶來了一些十分有價值的思考，本文的主要內容也來自該場直播。

醫保談判不斷深入，

有哪些新趨勢值得期待？

自2018年以來，國家醫保局已有超534個品種經過談判降價納入了醫保目錄，涉及大批全球新的罕見病用藥、腫瘤藥來惠及患者，但與此同時也有不少藥品沒有進入到醫保。那么，結合最近幾年的結果來看，醫保談判呈現了怎樣的趨勢？目前國談側重于解決哪些問題？

首先，在醫保談判之前，我國的基本醫保更新迭代速度并不是很快，經常時隔五、七年去做一些更新，這是因為我國整個醫藥市場的發展和很多全球先進醫療產品被引進中國的速度較為緩慢。而隨著先進醫療藥品被引進中國的速度加快，疊加醫保準入政策的利好，使得近些年醫保談判的藥品降價水平趨于平穩。

其次，隨著重疾和罕見病新藥研發提速，我國醫保談判產品領域也會從這些藥品目錄出發。從整體而言，我國醫保廣覆蓋、保基本的基本定位一直未變，而隨著政策的不斷深入，全球先進醫藥市場的藥品創新也會得到更多的關注，從而讓中國老百姓(603883)享受到創新藥品帶來的福利。

最后，醫保談判納入的這些藥，一般來說健康的老百姓未必有很大感知，但是對于得病的患者而言，基本上是他們的救命稻草。比如，當乳腺癌用藥進入醫保之后，在價格下降的情形下，其銷售額得到了快速增長。這從側面表明，適用于這些藥的患者得到了應治盡治，極大提高了老百姓治病用藥的體驗。

眾所周知，很多創新藥進醫保，在談判過程中其成本和價格都是市場關注的焦點。那么，醫保該如何平衡價格與創新之間的關系？而對于那些沒有進入醫保的藥品，現在又有哪些比較創新的保障方式呢？

第一，馮昊認為醫保創新跟價格之間是一個平衡的關系。不可否認，價格是企業的生命線，也是醫保支付的最關鍵節點，但醫保在履行廣覆蓋、保基本的要求外，也在密切關注全球市場的一些創新成果。而在支付方上，醫藥發展也離不開扶植本土化的創新。因此，價格固然非常重要，它直接影響基金的盈余，但是隨著一些創新藥的生命力不斷拓展，要想實現兩者真正平衡，是每個企業在醫保談判中必須要做的功課。

第二，商業保險作為醫保的補充，對于沒有進入醫保的藥械，主要分為兩類保障方式進行創新。

（1）通過傳統方式下的百萬醫療附加形式去覆蓋先進的醫療藥械，且不斷地在迭代升級。當醫保很難去覆蓋重大疾病時，在醫療清單制下通過傳統百萬醫療來做創新保障。

（2）通過惠民保的不斷迭代，針對帶病體和一些風險難把控的高值醫療器材等具有消費類屬性的藥械來做細分人群設計，從而助力構建不同的保障體系。

藥品跟商保的結合，

仍面臨諸多挑戰

雖然藥品跟商保的結合是多方共贏，但在實現這一目標的過程中，還面臨著諸多挑戰。

一是，如何平衡藥企和保司短期利益之間關系是最大的難點。兩者的商業邏輯本質是差異較大，藥企更看重患者用藥及時有效，而保司受保險規則限制給予福利保障方式有限，在這個過程中，由于保司與藥企之前的利益有偏差，無形之中就形成了一定的矛盾。

二是，即便保司與藥企有了點對點的合作，如何形成互相交織的網狀體系化的新型合作模式也是一大難點，而于保司而言，相關產品開發方面也具有很大的挑戰性。比如，保司怎樣去篩選先進醫療藥械來賦能保險產品的創新，又該如何去了解醫療醫藥的臨床知識來挖掘需求人群到底有哪些未滿足的需求，以及如何提升客戶的感知。這些問題都是需要雙方更加深入的溝通，才能為未來的融合發展提供更多可能性。

誠然，面對以上這些挑戰也有不少企業在利用自身優勢不斷迎難而上，在摸索中前行，鎂信健康就是很好的范本。

首先，鎂信健康高度關注醫療醫藥領域相關產品情況，以此來挖掘新客戶，找到一些新責任亮點來提升規模，實現可持續發展。從這個角度來看，只有將重心傾斜至對先進醫療醫藥產業的深入研究，才可以打造出更具競爭力、感知力的產品，讓更多健康客戶知道保險是有價值的。

其次，鎂信健康堅持在保險和醫藥行業之間“搭橋”，從最基礎的摸索階段到攜手與保司逐漸往更深處并進。比如，在和不同保司合作時，適應不同保司風格，鎂信健康在次標體人群不斷摸索研究打造產品，去做保障人群的拓展。而鎂信健康在與一些醫藥醫療行業公司的合作則更長久，視野也更長遠開闊，形成了優勢互補的深度合作關系。

最后，鎂信健康從病種角度出發來做深度創新。比如，鎂信健康相信在糖尿病、血脂，甚至乙肝或者肝炎、結節等人群中，如果能從單病種的角度來做研究，由于覆蓋人群足夠大，對于后續的產業來講，也能夠實現精準聚焦，有望實現更多的產品創新。

加速推動健康險發展，

各方該如何協調合作？

無論何時，高研發投入產出的藥物永遠是患者最關注的核心方向。而在國家醫保談判和國家集采等政策的影響下，高效藥就在無形中增強了市場競爭力。在這種情況下，高效藥也逐漸成為與商保結合的重點。

馮昊認為隨著全球藥物研發趨勢不斷拓展，高效藥逐漸成為市場關注的熱點，這也是民眾愿意支付，政府及各個支付方買單意愿較強烈的方向。以此來看，未來藥物與商保結合會有以下三點趨勢：

第一，高效藥會越來越精準。在不同的鏈細胞、通路、靶點等研究方向下，高效藥的精準用藥會產生更加可觀的效果，讓患者的壽命和整個愈后情況變得更好。但因為實現了定向精準，療效最大化，將會精細化受眾群體，相對這就帶來了高效藥的價格變動。

第二，需求增大，被放大的藥物醫保的壓力會越來越大。正如前文提及的例如治療脫發、降血脂和減肥等等相關的偏消費型疾病藥物，是與人們的健康息息相關的，也在探索納入醫保支付。而隨著需求的不斷放量，會對醫保支付端口產生很大壓力，但隨著此類藥物的人群感知力不斷加強，也會促使醫保和商保不斷完善其產品保障，更好地服務于患者。

第三，市場的不斷變化和藥物長周期的研發，使得高效藥的稀缺性變得不穩定。如何判斷該稀缺性的走向，則需要每個市場參與主體做更多的研究和思考。

基于上述三點，在藥物與商保結合的不斷探尋中，我們也能側面感知到藥企與第三方平臺、商業保險的緊密合作，不斷推動著健康險發展，來滿足患者的更多需求。

首先，既然三者要形成緊密合作，那么在拓展人群層面仍是繞不開的一道坎。從醫療醫藥的視角來看，三者的合作會面臨諸如醫保支付、全球定價體系等等一系列問題，而隨著人群不斷拓展，醫?；鹬С鰤毫⒃絹碓酱?，整個市場更希望商保能充當支付方，與醫療保險一起去搭建一個交互的醫療生態。

其次，藥企與第三方平臺、保險公司的合作要以產業融合為基礎。于保險而言，需要參與到整個醫療醫藥生態里每一個環節，形成深度合作關系。比如惠民保就是很好的切入點，它有足夠的群眾基礎，體量也很大，可以從屬地化、醫療服務乃至整個產業聯動來賦能整個生態。

最后，三者在合作的生態鏈中一方面需要在自己的領域做好自己的角色，另一方面也需要積極創新去幫助其他合作方一起克服難題，共同實現進步。

總的來看，我們能預想到無論是產業融合還是創新賦能，藥企與第三方平臺、商業保險的合作推進都需投入大量的時間和財力，也將會面臨不少的難題。

但無論結果怎樣，這一合作是難而正確的事情，值得三者在這方面深挖護城河。相信隨著醫療與保險行業的融合更加緊密，也會給整個保險醫療生態提供更多的發展可能性。

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