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美國加州的立法人員提出了全民醫療保健法案CalCare，旨在在全加州采用單一付款人醫療保健系統。

前不久，美國加州的立法人員提出了全民醫療保健法案CalCare，旨在在全加州采用單一付款人醫療保健系統。

這一消息著實既讓人詫異，也在意料之中。作為社保和商保高度結合的國家，美國的醫保體系一直是國內關注和討論的對象，政府交給商業保險公司運營的Medicare也催生了美國商業保險市場的持續性繁榮。但是保險市場受益的另一面，卻是醫療支出不斷增加，居民的經濟壓力一直很大，由此催生出來的改革動力也很強大。

但是另一方面，許多擁有單一醫療保健系統的國家也面臨著重重挑戰，政府的負擔過重、醫療系統的效率低下已經成為共識，而在國內，醫保的強勢影響了商保市場的發展，導致民眾對于商保的付費意愿不夠強烈，所以我們也在尋求商保能夠更好地融合社保的方法。

因此，可以說，無論是商保、社保兩足鼎立，還是社保一家獨大的國家，都在尋求改革辦法，走向彼此的對立面，商保、社保多元的支付體系尋求建立一個單一的支付體系，而單一的社保支付也在想辦法如何更多地發揮商保的功能。這一趨勢也激發我們去思考，多方支付體系和單一的支付體系，究竟我們需要的是哪一種，或者是否有一種折中的支付體系，能夠同時滿足多方以及單一支付體系變革的要求？

加州可能成為美國第一個提供全民醫療保健的州

1月初，加州立法機構重新召開會議，由議員Ash Kalra、D-San Jose領導的約20名加州立法者發起了一項新運動，旨在為所有加州人贏得全面、普遍的單一支付者醫療保險。

議員 Ash Kalra 在 1 月 6 日的新聞發布會上討論全民醫療保健法案來源：美聯社

1月6日，Kalra和民主黨的聯合作者介紹了《第11號國會憲法修正案：通過稅收資助醫療保健并實現成本控制》（ACA 11），其中詳細介紹了《加州全民醫療保障法案》(California guarantee Health Care for All Act，簡稱CalCare)的融資機制。

根據CalCare的規定，所有加州人都將獲得全面的醫療保險，包括初級和預防性護理、醫院和門診服務、處方藥、牙科、視力、聽力、心理健康治療、長期護理服務等，并且可以自由選擇供應商，而無需考慮網絡關系。患者不支付保費、免賠額、共付額或其他自付費用。

ACA 11計劃通過以下方式為CalCare提供資金：對總收入超過200萬美元的企業每年征收2.3%的年度消費稅、對雇員超過50人的雇主征收1.25%的工資稅、對年薪超過49,900美元的雇員征收1%的工資稅。有高應稅收入的納稅人將支付額外的所得稅。

作為對州憲法的修正案，該措施必須在立法機構兩院以三分之二的絕對多數通過。通過后，ACA將在2024年6月或 11月的全州選舉中投票。

那么這么單一醫療支付體系對加州人口的保險情況有怎樣的影響呢？

美國人口普查局的數據顯示，截至2020年4月，加州共有人口3953.8萬，其中65歲及以上人口的比例為14.8%，即585.16萬；65歲以下殘疾人口的比例為6.7%，合264.9萬；65歲以下沒有健康保險人口的比例為8.9%，合351.89萬。

數據顯示，截至2021年10月，全美有6400萬人參加Medicare。其中，超過650萬加州居民享有醫療保險，這一數字還不到該州3900萬人口的17%，相比之下，參加醫療保險的美國人占總人口的19%以上。同樣，在全美范圍內，14%享受Medicare的人是因為身患殘疾而獲得資格的，但是在加州，這一比例也較低，只有10%。

享受Medicare的人口和加州65歲以上以及殘疾人口的總數相比，仍然有一定的差距。這一點意味著，由政府負責的Medicare也并沒有覆蓋到全部符合資格的人。那么對于其他不符合Medicare資格的人來說，只能通過雇主獲得保險，或者自力更生。

某種程度上，這一現狀也和供應有關。據悉，截至2022年，在加州的58個縣中，有44個縣提供Medicare Advantage計劃。在這44個縣中，計劃的數量各不相同，例如，在Humbolt 縣，只有一個Medicare Advantage計劃，而在洛杉磯縣的部分地區，有高達117個計劃提供。在剩余的14個縣，提供的則只有Original Medicare。

全民醫保體系：立法者極力推進，商保公司和企業反對

事實上，這已經不是加州立法者第一次致力于推行全民醫保體系了。早在1994年，加州就舉行過一次投票，想要推動政府運營的醫保體系，但結果是選民拒絕了這一提議。而后，加州護士協會的成員和支持者于2017年6月28日在薩克拉門托州議會大廈集會，呼吁制定單一付款人健康計劃，但是立法人員未能找到為單一支付者醫療系統提供資金的方法，這一計劃就此擱置。

來源：ROBYN BECK/AFP/GETTY IMAGES

時隔五年，到現在全民醫保體系再次被提起，這背后主要還是得益于政治因素以及立法者對居民健康福祉的考慮。在2018年競選州長時，加文·紐瑟姆 (Gavin Newsom)發誓要實施單一付款人醫療保健，而在三年后，紐瑟姆面臨著連任，要兌現這一承諾的壓力明顯加大。和其他任何提議一樣，全民醫療保健系統明顯有政治上的考慮。

其次便是出于居民健康福祉的考慮，無論是護士協會，還是針對普通民眾調查的結果都表明，全民醫保體系是民之所向。之前2017年的那一次推動，基本上是由加州護士協會的成員促成的。而最近的這波推動也得到了加州護士協會人員的認可。加州護士協會的政府關系主管Stephanie Roberson稱：“研究和專家解釋說，單一付款人將結束這場無法確保健康的危機。”

加州護士協會的成員和支持者在加州薩克拉門托的國會大廈集會，呼吁通過單一付款人醫療計劃

來源：美聯社

然而反對的聲音也絲毫不示弱。加州全民醫保相關的消息剛出來沒幾天，已經引來了強烈反對。據報道，由支付方、企業和倡導團體在內的120多個組織已經簽署了一份文件，旨在反對在加州制定和資助單一支付者醫療保健系統的提案，其中參與者不乏有加州商會、Anthem、加州兒童醫院協會等組織的人員。這一團體反對的理由是，全民醫保體系的提案將提高個人和企業的稅收，并大幅擴大州預算，最終的結果是只為6%沒有保險的加州無證移民提供了保險。

顯然，反對群體當中不同參與方的反對理由不太一致。像加州商會這樣的組織反對的理由基本上是“全民醫保提高了企業稅收”，這一點與其自身的利益是息息相關的。據了解，加州商會是加州最大的商業倡導組織，會員在加州四分之一的私營部門工作，包括各種規模的公司和州內各行業的公司。也就是說，加州商會某種程度上是從加州的企業中衍生而來的，企業稅收提高會直接影響到商會成員。

而對于醫院協會這樣的參與方來說，與他們息息相關的可能是全民醫保體系對醫療服務的控費作用。在現有的支付體系中，商保公司和醫療供應商進行協商，費用方面是不透明的，因此也給予了醫療供應商要求高價的空間。全民醫保體系采納之后，政府憑借其強勢地位，在與醫療供應商談判過程中而獲得的強勢議價能力，隨之而來的是醫療服務價格的降低，影響了醫療供應商的盈利空間。

而對于商保公司來說，就是最直接的損失了。在之前的支付體系中，商保公司包攬了大部分在職員工的醫療保險，同時又通過與政府的合作，得以開展針對老年人的Medicare以及針對低收入人群的Medicaid，相當于承接了美國保險市場上的大部分保險業務。一旦加州實行單一的支付體系，商保公司將失去目前賴以生存的政府項目，只能依靠純商業保險。從以前美國保險公司的數據來看，事實上純商業保險只占各家公司的小部分，并不能推動業務增長。而從國內目前的體系來看，強勢的醫保導致消費者對商業保險沒有很高的支付意愿，最終讓商保的發展并不十分景氣。

前方的路：醫療體系需要單一或多個支付方？

從世界范圍內來看，基本上醫療保健體系大致分為兩種，一種是全民醫保系統，另外一種就是像美國這種接入商保、擁有多元化支付體系的醫保系統。且不論哪種模式更加優越，多年的實施下來，兩種體系也都暴露了一定的問題，迫使決策者做出種種努力，想要緩解醫保系統暴露出的弊端。

國內來看，盡管目前醫保基金仍然是收入大于支出，但是在人口老齡化愈發明顯、人均壽命延長的背景下，未來醫保基金的支出會不斷增加，也將面臨資金平衡問題。另一方面，則是醫保的覆蓋面較廣，某些程度上抑制了居民對商業保險的支付意愿，造成商保市場發展受限。在此背景下，國內各方也在探討緩解醫保壓力的更多出路以及商業保險在其中能夠發揮的作用。

而在我們一直比擬的美國市場，商保加社保的多元化支付體系同樣也暴露了諸多問題，給政府財政和患者帶來了經濟上的壓力，“因病返貧、因病破產”這種現象也在美國社會上演。考慮到這些問題，立法者推動單一的醫保支付體系也在情理之中了。

從中美兩國的例子可以看出，目前正在實行的全民醫保體系以及多元化醫保支付體系都不是完美的。無論是哪種體系，目前面臨的難題無非是經濟上的壓力，即全民醫保體系的經濟壓力可能在政府方面，而多元化醫保體系的經濟壓力則由患者承擔。因此，醫保體系最終要解決的便是經濟壓力問題，這一點單靠單一的醫保支付體系是很難實現的，還是要借助商保的力量。

從兩國的經驗來看，我們認為，一個比較理想的支付體系仍然是商保介入、但是范圍更廣的多元化支付體系。從美國市場來看，商保目前發揮的作用主要在MA以及Medicaid方面，覆蓋的人群是65歲以上以及低收入人群，相當于一頭一尾，而并未涵蓋中間的廣大職工群體。如果政府能夠根據收入、企業規模等維度對企業職工進行分層，并將規模相對較小、收入較低的企業職工也交給商保運營，也許能夠緩解保險患者經濟壓力過大的處境，同時也不至于嚴重損害私人保險板塊的發展。

從國內來看，目前醫保壓力較大，發揮商業保險的作用勢在必行。目前正在蓬勃發展的惠民保成了業內討論的一個方向。從保障上來看，惠民保起到了補充的作用，彌補醫保無法報銷的部分，同時緩解了患者的經濟壓力，這一點符合政府利用外部資源更好地解決民生保障問題的出發點。但是需要指出的是，惠民保并不能緩解醫保基金的支付壓力。而且從推行的結果來看，雖然有政府背書，但是很多實際的操作是，事業單位等機構往往背負著購買惠民保的指標。

因此，如果要解決目前醫保基金支付壓力過大這一層面的問題，惠民保產品可能是一個切入口，但必須對這一產品進行改革。在其保障范圍上，是否可以涵蓋醫保內的某些重大報銷責任，但是可以借助政府，通過集采去實現控費的目的。這一點相當于，將醫保的某一部分交給商保公司運營，有點類似于美國將Medicare分為不同部分的操作，但是又有政府在其中幫忙控費。而在購買意愿上，目前政府背書的力度是遠遠不夠的，需要將其強制性的要求提升至和醫保同樣的水平，保證消費者的購買，這樣保證了足夠的健康體和非健康體基數。

目前，加州單一付款人立法并未通過議會投票，已經宣告死亡，這一點在意料之中。改革的道路還很長，我們期待加州能夠在一次次嘗試和失敗的過程中，最終帶來既能惠及民眾，也能促進商業保險公司發展的一套系統。

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