【案例簡介】

客戶李某于2020年1月1日投保一款我司醫(yī)療保險，并于2021年3月4日前往醫(yī)院就診并確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，于2021年4月16日提交住院醫(yī)療費用補(bǔ)償保險金的理賠申請。

經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，客戶曾在2020年10月28日-10月30日因甲狀腺結(jié)節(jié)住院，同時，既往病史中提示“3年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并行甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)，后復(fù)查結(jié)節(jié)持續(xù)存在”。回顧簽單情形，其服務(wù)營銷員有明確問詢客戶甲狀腺情況，客戶表示無異常，未如實告知病史。

綜上情況，因李某投保時刻意隱瞞甲狀腺異常史，避重就輕告知自己健康狀況，本案最終以解除保險合同并不退還保險費處理。

【案例分析】

最大誠信原則作為保險的第一原則，不僅要求保險公司誠信經(jīng)營，同時也要求客戶誠信投保，如實告知自己的健康狀況及疾病史。

結(jié)合本案，消費者投保時避重就輕，對即將發(fā)生的風(fēng)險故意隱瞞，意圖騙取保險金賠付，該行為屬于“故意不履行如實告知義務(wù)”。根據(jù)《保險法》第十六條，投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

【消費風(fēng)險提示】

誠信是營商之道、立人之本，投保時如實告知是消費者的義務(wù)。友邦人壽北京分公司提示：保險消費者在購買保險時,對于保險公司在健康告知中逐條詢問的事項,應(yīng)當(dāng)逐項進(jìn)行如實告知,真實反饋保單被保險人的身體健康狀態(tài),仔細(xì)閱讀保險責(zé)任,了解產(chǎn)品內(nèi)容,如實履行告知義務(wù),避免因健康狀況告知不準(zhǔn)確,影響保險合同效力。