惠民保憑借低門檻、覆蓋廣等特點，近兩年一躍成為一款現象級產品。雖然惠民保覆蓋城市逐年擴展、參保率逐年提升，但就惠民保能否可持續這一議題，市場彌漫著不同的情緒。6月15日，中再壽險、鎂信健康共同發布的《中國惠民保業務發展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》（以下簡稱《研究報告》）便顯示，由于惠民保對不同年齡階段采用均一費率，將罹患過重大疾病人群納入保障范圍則帶來了風險的不確定性。同時，理賠和參保數據的兩極分化，讓市場對于當前炙手可熱的惠民保產品提出更多思考。

《研究報告》提出，經過了1.0時代、2.0時代，惠民保迎來3.0時代。惠民保要實現持續健康發展，需要從擴面向提質演進，從多個路徑重塑市場定位，打開健康險市場空間，其中包括科學合理設計產品形態、建立惠民保目錄機制和方法論、打通醫保商保數據壁壘等。

200余款產品參保總人次達1.4億人

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫療保險”以來，2020-2021年是惠民保高速發展的兩年，憑借其低門檻、低保費及高保額的特點，參保人數和保費規模經歷了倍數增長。據有關部門統計，截至2021年底，“惠民保”累計上市產品202款，涉及27個省、直轄市以及110個城市，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。

《研究報告》顯示，2021年上市的有效產品高達94款，累計參保人數10117萬，較2020年的4011萬大幅度提升，增長率高達152%。

除了參與主體增多等特點外，截至2021年12月31日的整體參保率為6%。在維持上市產品量迅速增?的同時，2021年上市的項目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個百分點，其中浙江省的惠民保產品參保率最高。即在數量增長的同時也實現了項目整體質量的增長。

在保障人群方面，惠民保的出現有效地實現了非高凈值人群保障的擴充。《研究報告》根據各地惠民保人群的年齡結構匯總統計，60歲以上人群整體占比約為35%，同時對于帶病體來講，更多的惠民保產品采取了帶病體可保可賠的保障模式，以某城市惠民保為例，帶病體人群參保人數占參保總人數的14%。惠民保的出現有效地實現了老年人群保障的擴充，實現了對商業健康保險的有力補充。

然而，在惠民保表現出其優異性和生命力的同時，無法否認的是目前惠民保市場整體仍處于初級階段，不同地區的惠民保產品呈現出兩極分化的差異態勢，《研究報告》顯示，參保率方面，產品集中分布在較低參保率（小于5%）和較高參保率（大于30%）的區間內。理賠方面，部分產品的賠付率極低，參保人獲得感低，如某城市惠民保上半年賠付不足保費收入的20%；而有些產品卻面臨賠穿風險。

如何破解“死亡螺旋”魔咒？

2021年，隨著50余款惠民保產品進?續保階段，承保險企紛紛“內卷”，以開放既往癥、拓寬保障范圍、調低免賠額、提升賠付比例等方式升級產品。

惠民保這類既往癥可保可賠的高風險產品，在為保險公司帶來規模保費的同時，也需要各方同步關注該業務存在的風險點，只有健康的良性循環，惠民保的生命力才能長久。《研究報告》認為，從邏輯上看，惠民保的可持續發展需要實現籌資可持續和支付可持續，籌資可持續即持續保持足夠大的參保量，支付可持續即在基金管理上能實現有效控費。

具體而言，籌資端需要解決盡可能提高參保和續保，維持高參保率，《研究報告》認為產品價格、政府參與、客戶體驗是影響參保的關鍵影響因素；支付端需要解決基金應該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格），怎么支付（管控支付過程）三個問題，對于院內的保障責任的精細化管理成為關鍵影響因素。

比如，2020-2021年的保障范圍擴展與價格提升相輔相成，但是當保障范圍與價格進一步提升之后，保障范圍擴大帶來的邊際效應明顯遞減，通過觀察市場上惠民保價格超過200元的?些產品上市后的參保量情況，發現普遍參保率不高。

基于此，《研究報告》指出，當下包含醫保內/外責任、院外自費特藥責任、重大疾病既往癥差異化賠付，以及部分地區設定的部分差異化責任的惠民保產品基本框架已經?較完善，如果進一步擴?保障范圍，在參保率無法進一步擴大的情況下，成本也會進一步上升，而價格進一步上升，這意味著產品對于健康?群的吸引力下降，不利于參保率提升。

“投保率可能是制約惠民保可持續發展的主要因素之一，隨著惠民保的持續經營，容易引發‘死亡螺旋’問題，加速惠民保風險體的變化和最終的破裂。”對外經濟貿易大學保險學院副院長謝遠濤表示。

《研究報告》顯示，從籌資可持續角度而言，政府參與是參保率的有力保障。對于有政府參與的產品，明顯表現為政府參與程度越深，參保率越高，純商業化運作的產品參保率很難超過10%。

“一城多險”的問題也在影響惠民保的可持續發展。“一城多險”是指一個城市上線了多款帶有惠民保名義的保險產品。《研究報告》認為，如某地區在政府指導版本的惠民保之后，另一款無政府指導的純商業“惠民保”也仍然在推廣銷售，導致民眾無法準確區分哪一個版本是政府指導的版本，純商業版本占了政府指導版本的流量。

在支付可持續層面，《研究報告》指出，從當前惠民保賠付情況顯示，院內自費責任賠付?險在逐漸擴大，一些賠付風險較大的城市的理賠分析結果顯示，惠民保的基金并沒有充分使用在重病、大病的報銷上，反而是改善生命質量的醫療項目上，這并不符合惠民保的基本定位。

此外，對于賠付率而言，賠付率水平是衡量保險產品質量的一個重要指標。“短期健康險本身就是面臨逆向選擇較大的險種，與其他人身險產品相比，短期健康險尤其是醫療費用保險的賠付率偏高，一些公司的賠付率甚至超過100%。”中國人民大學中國保險研究所研究員張俊巖表示，如果某項業務長期賠付率過高導致經營虧損的話，產品發展將喪失持續性。

惠民保可持續需多維“助攻”

惠民保一方面填補了商業健康保險與基本醫保之間脫鉤的待遇空白，另一方面也突破了傳統保險產品人群覆蓋面上的短板。《研究報告》指出，惠民保和其他商業健康險的?個顯著差異是拓寬產品覆蓋范圍，將高齡人群和既往癥人群納入保障范圍，從普惠的角度很好地解決了錯配問題，全年齡可保，價格親民，真正做到了普惠。

(資料圖)

對于惠民保的未來發展，《研究報告》提出了六大建議，包括：厘清惠民保的定位、科學合理設計產品形態、建立惠民保目錄機制和方法論、打通醫保數據和商保的互聯互通、通過產融合作探尋未來基建新機遇、基于惠民保的產品創新和保障拓展。

從惠民保產品設計方面而言，《研究報告》認為從產品設計的角度應該給予關注和加強，其中提出，需要惠民保項目主導方多一些底線思維和專業性思考，不斷積累經驗、分析產品問題、優化產品設計；同時積極擁抱產業融合，從產品設計角度將保險與醫藥產業的銜接強化，為惠民保的持續健康發展提供不竭動力。

商業醫療保險通過合理制定商保目錄能夠提升基金的支付效率，實現有限的基金支付更多更好的衛生需求。《研究報告》認為，以國家基本醫保藥品目錄的機制為借鑒，借助惠民保的契機，探索商保目錄落地的理論、運用和運行機制。

“商保目錄明確，定價和經營風險將更為可控。”清華大學五道口金融學院中國保險和養老金研究中心研究總監朱俊生表示，支持制定商保“三目錄”，可借鑒重大疾病定義的經驗，中國保險行業協會和中國醫師協會、中國醫藥(600056)協會的合作，在醫保甲乙類目錄的基礎上適當擴展，運用衛生技術評估等技術，加快制定商保“丙類目錄”，將創新藥品、醫療新技術、新器械應用納入健康保險保障的范圍。

惠民保作為高頻發生的醫療險，不管在高效核保理賠，還是精準控費、成本測算、風險管控等層面均對醫保與商保數據打通提出了更迫切的需求。《研究報告》因此認為，亟需政府部門加強對惠民保業務數據的規范化管理，一是規范數據采集、應用，包括數據的采集、調用、存儲、接口連接；二是規范連接的準?主體和形式，明確醫保數據對接主體，保險公司數據對接主體；三是提升醫保數據的開放度，通過應用保險科技促進有序互聯共享。

從行業角度出發，朱俊生表示，推動醫保數據向商業保險機構開放，建議借鑒發達國家開放公共醫保數據的經驗，通過大數據立法促進數據流通，推動醫療數據標準化，建立醫保數據與商業保險的數據共享機制。

惠民保打破過往保險公司“單打獨斗”的發展局面，吸引政府、各類TPA公司、醫藥產業方等跨行業的紛紛參與。《研究報告》還提出，惠民保可持續發展需要各市場主體發揮各自資源稟賦在惠民保發展創新產融合作，探索未來基建新機遇。

北京商報記者 陳婷婷 胡永新