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編者按

長期以來，以重疾險為代表的健康險都是人身險市場最重要的險種之一，是代理人團隊賴以生存，保險公司賴以積蓄內(nèi)含價值最主要的方式之一，同時，也是市場認知度、接受度最高的險種之一。也因此，健康險也成為了過去10年保費增速最快的險種，年均復合增長率高達33%。

然而進入到2021年，尤其是舊定義重疾險徹底退出市場之后，健康險始料未及的“觸礁”了，雖然以惠民保為代表的醫(yī)療險增速依然迅猛，但是貢獻最多保費的重疾險卻快速陷入低迷且一直持續(xù)至今，從行業(yè)交流數(shù)據(jù)來看，2021年至今，重疾險新單保費增速都低于-30%。

全行業(yè)的人都在苦苦思索：無論是從保險深度、密度等指標來看，還是從社會監(jiān)管對于商業(yè)健康險的期許來看，這一市場都遠未飽和，但為什么就是賣不動了？

麥肯錫最新報告《奮楫正當時：中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》（以下簡稱《報告》）對業(yè)界最關心的健康險破局問題做出了自己的詳細回答。

麥肯錫在《報告》中表示政策支持下的商業(yè)健康險增長空間廣闊，當下困局，根源還在于供需雙方存在結構性錯配，以至于無法有效激發(fā)市場需求，同時，保險公司核心能力建設仍有不足，也是困局產(chǎn)生的重要原因之一。

從上述分析出發(fā)，結合對保險發(fā)達市場典型體系、典型機構在發(fā)展商業(yè)健康險方面的觀察，麥肯錫最終為國內(nèi)險企破局商業(yè)健康險指出三大方向：

醫(yī)險融合，提價值

科技賦能，增效率

多方合作，擴覆蓋

以下就是摘編自《報告》的詳細內(nèi)容：

商業(yè)健康險的發(fā)展現(xiàn)狀與困局在不同客群中的表象與成因均有所差異。目前市場上購買商業(yè)健康險主要有兩類客群：一是尋求醫(yī)療支出保障的客群，二是追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的客群。對前者而言，商保最重要的功能是對沖醫(yī)療支出風險，減輕醫(yī)療費用壓力；而后者則更傾向于通過購買商保獲得更好的就醫(yī)環(huán)境、更優(yōu)的就醫(yī)服務、更快的就醫(yī)流程。

針對尋求醫(yī)療支出保障的客群，有三大原因?qū)е陆】惦U發(fā)展不充分：

1. 從需求端來看，中國商業(yè)健康險的市場需求尚未得到充分挖掘。醫(yī)療費用成本總體較低、災難性醫(yī)療支出概率較小，導致居民購買商保的意愿不夠，動力不足。同時，受限于市場教育，大多數(shù)居民對基本醫(yī)保的保障范圍以及商保的額外保障功能缺乏應有的了解。

2. 從供需匹配來看，當前市場產(chǎn)品供給無法有效激發(fā)潛在需求。目前主流健康險產(chǎn)品普遍存在“保健康人不保非標體”、“保醫(yī)保內(nèi)不保醫(yī)保外”、“保短期不保長期”等錯配現(xiàn)象，最需要得到保障的人群往往難以有效參保。

3. 從供給端來看，為規(guī)避賠付風險，保險公司核心能力不足導致其不得不主觀篩選可保人群。因商業(yè)健康險經(jīng)營時間短、數(shù)據(jù)積累不足，受制于中國醫(yī)療服務供給端發(fā)展不充分等原因，目前保險公司普遍缺乏與醫(yī)療服務體系深度融合、精細化風險管控、精準捕捉細分客戶需求等核心能力，導致其從源頭上難以開發(fā)出激發(fā)市場需求的產(chǎn)品。

針對追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需求的客群，雖然越來越多的居民愿意為醫(yī)療服務升級付費，但此類需求數(shù)量仍然有限，未能有效擴大商業(yè)醫(yī)療險規(guī)模。中國高端醫(yī)療服務在整個醫(yī)療服務市場中所占份額不足1%。究其原因，從支付能力上看，高收入的高端醫(yī)療消費人群占中國總?cè)丝诘谋壤^低；從支付意愿上看，中國高端醫(yī)療服務供給不足，公立醫(yī)院仍是絕大多數(shù)居民尋求醫(yī)療服務的首選。

除此之外，中國醫(yī)療系統(tǒng)自身的一些特點也為商保發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。譬如，基本醫(yī)保的參保人群與商保保障人群大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫(yī)療服務提供方以分散的公立醫(yī)院為主，商保公司對其影響力有限；醫(yī)療健康數(shù)據(jù)基礎相對薄弱，且缺乏整合的結構化數(shù)據(jù)平臺等。

針對上述分析，《報告》最終給出險企推動商業(yè)健康險破局的三大解決路徑：

路徑一

從核心診療全面延伸，探索醫(yī)險融合新模式

在現(xiàn)階段的中國醫(yī)療生態(tài)中，商業(yè)健康險主要扮演著支付者的簡單角色，絕大部分醫(yī)療賠付資源集中在治療環(huán)節(jié)，尚未實現(xiàn)事前預防和事后管理的全健康旅程覆蓋。同時，醫(yī)療保險結算往往較為被動，在醫(yī)療服務方案的制定與執(zhí)行中參與度低。為擺脫其價值創(chuàng)造有限、生態(tài)影響不足的困局，商業(yè)健康險公司應積極從今天的點狀布局橫向沿患者健康旅程、縱向沿醫(yī)療服務網(wǎng)絡延伸，打造貫穿全醫(yī)療生命周期的 “產(chǎn)品+服務”。

橫向沿患者健康旅程延伸，滿足全生命周期健康服務需求

健康管理服務可為保險公司創(chuàng)造兩類價值。

一是醫(yī)療價值：通過專業(yè)的、預防性、主動性的亞健康及慢病患者干預，有效降低潛在疾病的發(fā)生風險，延緩疾病進展，合理控制賠付成本；

二是服務價值：通過提供兼具專業(yè)性和服務性的醫(yī)療管家式體驗，滿足、協(xié)調(diào)與客戶健康相關的需求（如飲食、藥物使用咨詢等），增加用戶觸點，助力獲客加保。在此基礎上，健康險公司還可定期與用戶開展互動，篩選并積累用戶全生命周期的寶貴健康數(shù)據(jù)，為后續(xù)產(chǎn)品創(chuàng)新和運營提升創(chuàng)造抓手。

當然，從全球范圍來看，支付方由于自身定位存在差異，對價值創(chuàng)造的核心訴求自然有所不同。

美國的商業(yè)保險體系十分成熟，且醫(yī)療成本壓力主要由險企承擔，因此，降低賠付成本是險企最主要的訴求。

考慮到美國商業(yè)保險多為團體險，如果僅憑服務價值，難以實現(xiàn)大規(guī)模獲客。商業(yè)保險作為最主要的支付方承擔主要的醫(yī)療成本壓力，因而有利于降低賠付的醫(yī)療價值就成為其根本訴求。同時，美國團體保險為主體的健康險體系僅靠服務價值難以撬動獲客，但健康管理服務作為撬動用戶黏性及用藥依從性的有抓手，有利于醫(yī)療價值的實現(xiàn)。

縱觀美國市場，Livongo和Omada等慢病及健康管理服務公司的涌現(xiàn)，惠及不少險企。他們推出的專業(yè)解決方案能夠有效提升患者健康狀況，助力險企和雇主節(jié)約醫(yī)療成本。

英國、德國和新加坡則以社保為主體，商業(yè)保險主要起補充作用。社保作為居民醫(yī)療需求的根本保障和主要支付方，主導建立國家層面的、依托公立醫(yī)療系統(tǒng)的基本慢病管理系統(tǒng)（如英國NHS慢病管理計劃、新加坡CDMP計劃等）。

近年來，不少以社保為主體的國家紛紛推出了創(chuàng)新數(shù)字化管理方案（如Liva歐洲政府合作項目），強調(diào)增進國民健康，降低整體醫(yī)療支出。在優(yōu)質(zhì)公立系統(tǒng)對于醫(yī)療價值已經(jīng)形成充分保障的前提下，商業(yè)保險作為額外補充，可以著重探索服務價值，將高端管理服務作為增值項。譬如，為了滿足不同層次客戶對服務價值的訴求，Vitality構建了一個健康管理生態(tài)體系，全方位滲入會員的日常生活。

中國的專業(yè)健康管理服務處于起步階段，醫(yī)療價值創(chuàng)造尚未明確，各市場主體均在努力探索，試圖找出一個適合中國國情的健康與慢病管理模式。部分地區(qū)基本醫(yī)保正在開放慢病管理基金，積極引入商業(yè)公司提供的專業(yè)慢病管理解決方案，系統(tǒng)性管理區(qū)域人群健康，爭取實現(xiàn)人民健康狀況提升、政府醫(yī)保經(jīng)費節(jié)省、商業(yè)公司服務創(chuàng)收三贏（如微醫(yī)在天津和山東開展的省級慢病管理項目）。

同樣，商業(yè)保險也在積極引入藥械企業(yè)等醫(yī)療生態(tài)合作伙伴，基于提升患者用藥依從性這一共同目標，共同分擔健康管理服務費用，提升模式探索的可持續(xù)性。譬如，專業(yè)健康服務公司安睦來與京東安聯(lián)、賽諾菲等藥企開展合作，共同推出“臻愛無限”糖尿病專病險。

鑒于中國健康險以C端客戶為主，保險產(chǎn)品設計同質(zhì)化嚴重，越來越多的保險公司開始從健康管理入手，探索差異化增值手段，著力提升保險公司獲客及用戶運營能力。不過，商業(yè)保險公司需分清主次，短期注重服務價值，打造差異化競爭優(yōu)勢，長期則應積極探索醫(yī)療價值，降低醫(yī)療成本，擴大帶病人群的覆蓋范圍，實現(xiàn)營收增長。

具體而言，險企可沿被保人的生命周期和診療環(huán)節(jié)向前向后延伸，打造端到端健康管理服務體系，具體包括四個方面：

第一，健康體管理，覆蓋從健康教育、監(jiān)測、評估到健康干預和追蹤的全周期，例如飲食、運動和睡眠管理等，降低患病的可能性與風險；

第二，亞健康管理，針對都市白領等亞健康人群，對生理與心理全面管理，例如心理咨詢和中醫(yī)調(diào)理等；

第三，疾病診療，針對不同客群在不同情景下的健康需求打造全方位、多層次、高質(zhì)量的醫(yī)療服務體系；

第四，慢病管理，對慢性疾病及風險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理，加快疾病的康復或是降低疾病進展或復發(fā)的風險。

為滿足用戶健康保健類及專業(yè)醫(yī)療類需求，險企應重點關注五大領域的核心能力建設：

1. 專業(yè)醫(yī)生團隊：專業(yè)醫(yī)生作為重要醫(yī)療資源，負責用戶日常健康狀況以及定期常見疾病的診斷，以及滿足治療等關鍵醫(yī)療需求。通過線上平臺等工具，高可及性的醫(yī)生團隊可提供患者遠程定期復診、解讀數(shù)據(jù)指標、指導患者處方的動態(tài)調(diào)整等便捷醫(yī)療服務。

2. 專職服務人員：具有專業(yè)醫(yī)療背景的服務團隊是銜接健康管理服務各個環(huán)節(jié)（如診療到事后管理），以及前端用戶和后端醫(yī)療生態(tài)各相關方的核心元素，以及時性、專業(yè)性來體現(xiàn)服務價值和醫(yī)療價值。

3. 定期檢驗檢測：通過居家智能硬件、專業(yè)檢驗機構、院內(nèi)醫(yī)療檢測等各類檢測觸點，構建圍繞患者個體的全方位、實時更新的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫，形成醫(yī)護服務人員疾病治療、健康管理方案治療的數(shù)據(jù)基礎。

4. 慢病治療藥品：專業(yè)疾病藥品目錄以及定制化藥品方案審核可提高治療效果，控制治療成本，便捷的續(xù)方以及配送流程可以改善患者的服務體驗及依從性。

5. 用戶激勵運營：以用戶需求和體驗出發(fā)的服務細節(jié)設計，線上線下、功能模塊間的有機融合的業(yè)務流程，多觸點、有吸引力、滲入生活各方面的運營激勵體系，以及便捷易用的數(shù)字化工具，均是實現(xiàn)健康管理服務的重要底層基礎。

在具備五大核心能力的基礎上，險企還需要打造聯(lián)通的數(shù)據(jù)應用系統(tǒng)，通過一套電子檔案貫穿用戶全生命周期、全診療周期的醫(yī)療及服務行為記錄；以及有效的組織機制流程，為生態(tài)各相關方的協(xié)同合作構筑底層保障與能力基礎。

除自建外，外部醫(yī)療生態(tài)也為尋求不同合作廣度和深度的保險公司提供了豐富選擇：聚焦特定疾病領域、一站式打通健康管理各個環(huán)節(jié)的專業(yè)慢病管理服務公司；通過把握核心醫(yī)療資源（各領域?qū)？漆t(yī)生），專精于問診治療關鍵醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺；專注特定環(huán)節(jié)能力的垂直領域服務方（如藥品配送、檢驗檢測、特定健康管理服務等）等。

而對于健康險公司來說，獲得五大核心能力的可行性和必要性不盡相同，應充分結合自身特點（如內(nèi)部資產(chǎn)布局，健康事業(yè)戰(zhàn)略定位）選擇最優(yōu)發(fā)展與合作模式。

縱向沿醫(yī)療服務網(wǎng)絡延伸，搭建多層次深度融合的機構網(wǎng)絡

為更好地承接、滿足用戶的醫(yī)療需求，健康保險公司應擺脫僅僅作為支付方被動參與醫(yī)療服務的事后結算環(huán)節(jié)的定位，將重點放在前置其影響力，主動參與醫(yī)療服務的提供與決策環(huán)節(jié)。通過與醫(yī)療服務網(wǎng)絡開展更加深入的合作，可有效規(guī)范服務網(wǎng)絡的診療行為，從而達到保證醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)療治療效果以及控制醫(yī)療成本的多重目的。

當然，在設計和搭建機構網(wǎng)絡時，險企也需考慮患者健康全旅程的差異化需求（如疑難雜癥、日常檢查、健康管理等），實現(xiàn)多層次、深度整合的布局：

1. 旗艦醫(yī)院：具有高影響力的國家及區(qū)域性重點醫(yī)院，代表著我國頂尖臨床水平。旗艦醫(yī)院能夠滿足患者關鍵醫(yī)療需求，但資源稀缺，且在少數(shù)醫(yī)療場景（如疑難雜癥的診斷）中具有不可替代性。

2. 重點醫(yī)院：各地排名靠前的公立醫(yī)院，以及業(yè)務規(guī)模相對較大的民營醫(yī)院。重點醫(yī)院承擔了絕大部分日常醫(yī)療需求，是醫(yī)療網(wǎng)絡中的關鍵組成部分。

3. 中小醫(yī)療機構（包括診所、健康管理中心等）：主要承擔較簡單、較日常的基本醫(yī)療，以及提供日常健康管理服務，是補齊全流程醫(yī)療需求不可缺少的部分。

回顧全球領先健康險公司的發(fā)展歷程，與醫(yī)療網(wǎng)絡愈發(fā)緊密的合作與聯(lián)動已成必然趨勢。從合作的緊密程度來看，險企的醫(yī)療網(wǎng)絡管理從輕到重依次為四種模式：

1. 非特定網(wǎng)絡

該模式常見于現(xiàn)階段中國市場，險企無指定或偏好的服務機構，保險與醫(yī)療網(wǎng)絡僅存在支付關系；該模式對專業(yè)能力及成本投入要求低，難以強勢打造產(chǎn)品差異化競爭力和盈利能力。

2. 簽約合作

在該模式下，險企會簽約特定外部服務網(wǎng)絡，共商服務范圍與價格，開始對保險會員提供差異定制服務。該模式代表了世界各地商業(yè)健康險的發(fā)展大勢，屬于美國PPO優(yōu)選醫(yī)療網(wǎng)絡的基本概念。上文提及的Aetna公司，即通過互惠共贏的付費模式以及患者數(shù)據(jù)和服務標準的能力輸出，搭建了全美最大的醫(yī)療網(wǎng)絡之一。

3. 內(nèi)外結合

該模式屬于前者的升級版，主要基于外部合作網(wǎng)絡建立內(nèi)部機構，對服務的類型及環(huán)節(jié)進行補充。險企可以借助對自有機構的強掌控力，進一步深化差異化服務，形成獨特的競爭優(yōu)勢。譬如，聯(lián)合健康（United Healthcare）在外部網(wǎng)絡的基礎上，補齊專注于初級、?？啤⒕o急護理的自有醫(yī)療網(wǎng)絡，這些核心優(yōu)勢與外部網(wǎng)絡一道，共同形成了健康管理閉環(huán)。內(nèi)外網(wǎng)絡由照護協(xié)調(diào)中心相連接，實現(xiàn)線上線下及內(nèi)外醫(yī)療服務的融合，打造一站式健康解決方案。

4. 自建運營

該模式下的醫(yī)療網(wǎng)絡由保險公司直接建立或管理，支付與服務之間存在強綁定關系。整個保險醫(yī)療服務生態(tài)呈閉合式。不過，這種模式需要優(yōu)秀的網(wǎng)絡運營資質(zhì)、運營能力，以及足夠的資源，對于保險公司挑戰(zhàn)最大。此外，考慮到中國的醫(yī)療服務市場仍以公立系統(tǒng)為主導，險企自建醫(yī)療服務網(wǎng)絡較為困難，該模式適用度不高。

如前文所述，中國醫(yī)療系統(tǒng)以公立機構為主導，險企難以自建醫(yī)療網(wǎng)絡。不過，中國健康險公司正在積極探索向簽約合作、內(nèi)外協(xié)作網(wǎng)絡等模式轉(zhuǎn)型，努力為核心醫(yī)療機構創(chuàng)造價值，錯位補齊內(nèi)部醫(yī)療能力，深化保險產(chǎn)品差異。

短期著力搭建覆蓋廣、質(zhì)量高、合作深入的外部醫(yī)院網(wǎng)絡。從各級重點醫(yī)院入手，通過開展高效合作談判（如價值為導向的付費模式、高端客戶導流等），共同探索價值創(chuàng)造點；輸出標準化醫(yī)院管理能力（如精益運營、學術科研、數(shù)字系統(tǒng)），吸引大型公立和頭部民營醫(yī)院合作。在醫(yī)療資源供給與服務質(zhì)量方面雙管齊下，共同打造保險產(chǎn)品的差異化競爭優(yōu)勢。

長期應針對性地內(nèi)化醫(yī)療服務能力，健全服務體系。通過運營托管，深入?yún)⑴c部分民營和中小型醫(yī)院的日常管理，在提升醫(yī)院運營表現(xiàn)的同時，深度植入保險服務場景；險企也可選擇重資產(chǎn)投入，投資或自建服務于保險產(chǎn)品的定制醫(yī)療業(yè)務。除了與保險產(chǎn)品實現(xiàn)深度融合外，內(nèi)部機構同樣需要與外部醫(yī)院加強合作，形成有機補充與緊密聯(lián)動，構建完整的診療服務網(wǎng)絡。

路徑二

以風險管理為中心，構建精細化保險營運體系

風險保障能力不足是中國商業(yè)健康險面臨的一大緊迫挑戰(zhàn)。最直觀的體現(xiàn)就是市場主流產(chǎn)品的“一刀切”模式，將所有帶病、非標人群排除在保障范圍之外。

對險企而言，加強風險管理能力建設，有效提升保險產(chǎn)品設計的科學性和精準性，并構建端到端精細化營運體系，是打造未來核心競爭力的關鍵所在。破局者有望率先切入龐大的帶病人群市場，在精準控制風險的前提下，顯著擴大可保人群范圍，并提升營業(yè)收入。

同時，基于細分人群風險洞見而打造的定制化產(chǎn)品與服務，也將進一步提升保險產(chǎn)品的溢價和盈利能力。

合作挖掘高質(zhì)量醫(yī)療數(shù)據(jù)，為風險管理夯實基礎

醫(yī)療數(shù)據(jù)的缺失，是險企風險保障能力不足的根本原因。一方面，構建精細化人群風險分層模型需要高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)；另一方面，保險公司當前經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累不足，同時既有數(shù)據(jù)未形成結構化體系，未能實現(xiàn)深度挖掘。

為了培養(yǎng)風險管控能力，險企亟需基于大數(shù)據(jù)打造一個精細化人群風險分層模型。模型訓練數(shù)據(jù)需滿足五項基本要求：

（1）樣本具有一定規(guī)模，對目標人群形成有效覆蓋；

（2）樣本的選擇具有隨機性和代表性，能夠有效反映待承保人群的風險特征；

（3）樣本數(shù)據(jù)需要同時涵蓋風險原因（如繼往輕癥）和風險結果（如重疾確診），以建立有效的因果預測關系；

（4）樣本數(shù)據(jù)需要具有連續(xù)性和完整性，確保能夠有效捕獲相關風險原因；

（5）樣本數(shù)據(jù)在定性診斷結果之外，還應包括具體醫(yī)療費用，將風險量化。

相較于人群風險分層模型對數(shù)據(jù)的高質(zhì)量要求，保險公司自有數(shù)據(jù)存在諸多缺陷。首先，由于中國健康險整體起步時間短、年輕健康人群理賠發(fā)生少、賠付型產(chǎn)品市場滲透率低等因素，導致有效醫(yī)療數(shù)據(jù)積累未成規(guī)模。其次，保險公司僅僅知悉理賠疾病診斷結果，缺乏相關風險因素，或是治療費用的具體數(shù)據(jù)。而且，中國健康險多以短期產(chǎn)品為主，醫(yī)療數(shù)據(jù)連續(xù)性差。一旦用戶更換產(chǎn)品或不再購買，便會造成醫(yī)療數(shù)據(jù)的斷層。最后，理賠數(shù)據(jù)僅能反映投保客群當下風險概況，難以對未來的醫(yī)療風險形成有意義的指導和預測。

基于上述客觀挑戰(zhàn)與內(nèi)部能力的局限，保險公司短期內(nèi)難以憑借自身數(shù)據(jù)快速建立核心風控能力。各大健康險公司紛紛探索合法合規(guī)、規(guī)?；?、系統(tǒng)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取模式，主要包括與政府開展數(shù)據(jù)合作，以及通過醫(yī)院系統(tǒng)獲取診療數(shù)據(jù)這兩種模式。

1. 與政府開展數(shù)據(jù)合作

不同類型的保險公司，可依托自身稟賦探索與政府的創(chuàng)新合作模式，以期獲取具有商業(yè)價值的醫(yī)療數(shù)據(jù)。擁有規(guī)模優(yōu)勢的龍頭企業(yè)可通過經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，以及承擔惠民保等方式入局，積極參與國家醫(yī)療保障體系的建設。初創(chuàng)公司則可鎖定某些細分領域（如罕見?。劳凶陨韺I(yè)數(shù)據(jù)能力，與政府合作，通過小規(guī)模試點的方式，探索醫(yī)療數(shù)據(jù)的創(chuàng)新應用。

2. 通過醫(yī)院渠道獲取診療數(shù)據(jù)

商業(yè)保險公司正在積極從醫(yī)院端挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)。借助理賠，部分險企打通了合作醫(yī)院的電子病例系統(tǒng)，允許訪問客戶完整的院內(nèi)診療數(shù)據(jù)；還有一些險企正在與醫(yī)療信息服務商合作，以獲取脫敏的醫(yī)療數(shù)據(jù)或洞見。值得一提的是，頭部保險公司正嘗試通過自建醫(yī)院體系積累患者數(shù)據(jù)。雖說現(xiàn)階段的數(shù)據(jù)獲取仍未形成規(guī)模，但隨著時間積累，將有望形成大規(guī)模、高價值的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。

以精細化風險管控能力賦能保險全價值鏈創(chuàng)新

參考歐美發(fā)達國家的發(fā)展之道以及部分國內(nèi)先進試點項目的成功經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)，采用多維度（包括基本人口信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)、保險理賠數(shù)據(jù)）、大規(guī)模（具有代表性的城市層面）的醫(yī)療風險因子數(shù)據(jù)而建立起來的定量風險分層模型應用前景廣泛，涵蓋健康險產(chǎn)品設計、保險承銷、醫(yī)療服務、理賠管理等產(chǎn)業(yè)鏈等各環(huán)節(jié)。我們將結合國內(nèi)國際領先實踐，介紹健康險各個關鍵價值鏈環(huán)節(jié)的應用案例亮點，以供行業(yè)參考。

國內(nèi)案例：建立風險分層模型，提升保險承銷表現(xiàn)和效率

以保險核心的承銷環(huán)節(jié)為例，傳統(tǒng)的保險業(yè)務流程中，為盡可能追求信息全面容易導致流程冗雜、投保人體驗差、信息收集效率不高、質(zhì)量不佳等痛點。核保決策過于標準化、缺乏定制，不能精準體現(xiàn)個體投保人的健康風險。同時依賴被保人主動告知的風險免責形式或有不實告知風險，保險公司需投入大量線下核保資源。

通過大數(shù)據(jù)人群風險分析，可以識別與疾病發(fā)生、賠付高度相關的預測因子（如生活方式偏好），并建立健康險精準核保模型?；谕侗Ｈ说膫€體化信息（如年齡、繼往診療記錄等），自動生成健康風險評分，與地區(qū)平均評分進行對比，形成精細化風險定量評估。基于核保評分，對人群精細分層形成 “黑白名單”。例如，對高風險人群采取階梯式定價，進行人工審核；對低風險人群則采取快速核保流程，提升效率。

我們利用風險預測模型對模擬投保人群進行了測算，不僅簡化了50%人群的核保流程，還通過識別出的高風險人群調(diào)整核保決定，從而使?jié)撛谫r付降低了10%~15%。風險預測模型實現(xiàn)了重要的業(yè)務價值，是升級保險理賠服務體驗、降低醫(yī)療成本的經(jīng)典用例。

國際案例：建立以數(shù)據(jù)為核心的風險驅(qū)動健康管理方案，改善醫(yī)療效果，降低成本

以美國某專注于Medicare產(chǎn)品的保險公司為例。由于Medicare客戶群體以老年人群為主，用戶的醫(yī)療服務費用高昂，尤其是慢病及其并發(fā)癥的治療費用往往占醫(yī)療賠付支出較大比例。為緩解醫(yī)療賠付壓力， 該公司依托核心數(shù)據(jù)優(yōu)勢，通過MA保險數(shù)據(jù)、醫(yī)生網(wǎng)絡，以及自建團隊健康服務等多種渠道，全方位收集用戶健康醫(yī)療數(shù)據(jù)；同時依托Google先進算法平臺，建立復雜患者健康數(shù)據(jù)洞見分析庫。該公司以此為基礎，制定并實施了患者主動干預式健康風險管控解決方案。

精準的干預行為成效顯著。該險企成功改善了慢病管理效果，在降本節(jié)支的同時，將老年患者住院率降低了30%，并大幅提高了糖尿病和高血壓患者的疾病控制率。

路徑三

圍繞客戶需求和體驗，重塑產(chǎn)品設計銷售全流程

隨著全球范圍內(nèi)健康行業(yè)“個人消費意識”的崛起，消費者在健康支付決策中開始扮演越來越重要的角色。能否更加精準地滿足不同細分人群（如老年人群、帶病人群、高收入人群等）、不同層次（如基本醫(yī)療、服務體驗等）的需求，就成為破解今天中國健康險產(chǎn)品嚴重同質(zhì)化的關鍵。

以客戶需求為核心的產(chǎn)品設計、營銷推廣以及體驗塑造標志著中國健康險行業(yè)由“銷售為王”的野蠻生長階段，開始向“需求導向”的價值營運時代全面轉(zhuǎn)型。

把握客戶需求，再造產(chǎn)品形態(tài)

中國健康險產(chǎn)品同質(zhì)化問題嚴重，保險條款和可投保人群高度相似。標準化的基本產(chǎn)品難以滿足不同細分人群在不同場景下的差異醫(yī)療需求，更難以實現(xiàn)差異化價值創(chuàng)造，從而導致今天的健康險銷售基本依賴渠道能力，價格競爭激烈。未來，打造以用戶需求為驅(qū)動的產(chǎn)品創(chuàng)新能力，將成為健康險公司塑造差異化優(yōu)勢、提升產(chǎn)品價值及市場滲透率的關鍵。

在產(chǎn)品創(chuàng)新流程中，客戶洞見、產(chǎn)品體系、持續(xù)迭代是需求驅(qū)動型產(chǎn)品創(chuàng)新的三大核心要素。

首先，對客戶需求深度挖掘洞見是關鍵的第一步。險企可以借助系統(tǒng)化調(diào)研工具，對人群、場景和生命階段的細分客戶群體進行劃分，深入了解用戶對醫(yī)療、健康和服務的需求；

其次，險企需繪制全面的創(chuàng)新產(chǎn)品功能地圖，對內(nèi)系統(tǒng)梳理現(xiàn)有產(chǎn)品定位，對外全面收集行業(yè)產(chǎn)品功能及用例最佳實踐；

最后，組織層面需建立創(chuàng)新流程機制和底層能力，支持產(chǎn)品快速迭代，實現(xiàn)客戶需求與產(chǎn)品功能的精準匹配。

（一）客戶洞見

源自多渠道、全方位的需求洞見是精細化產(chǎn)品設計的立足之本。對外，設計科學調(diào)查問卷，在成熟的系統(tǒng)方法論指導下，深刻洞察健康險客戶未被滿足的需求。對內(nèi)，培養(yǎng)銷售系統(tǒng)以客戶為中心的觀念和意識，并貫徹主動、系統(tǒng)性的用戶需求信息收集，夯實數(shù)據(jù)基礎。結合外部行業(yè)調(diào)研以及內(nèi)部銷售洞見，生成細分目標客戶群體特征，并識別未被滿足的醫(yī)療需求，為產(chǎn)品創(chuàng)新提供重要指導方向。

（二）產(chǎn)品體系

基于內(nèi)部梳理和外部對標的產(chǎn)品體系，識別產(chǎn)品潛在發(fā)展方向。對內(nèi)，明確產(chǎn)品及核心業(yè)務的戰(zhàn)略定位，在營收創(chuàng)造、市場捕獲、客戶服務等關鍵類別設置細分維度，通過定量評估識別未被滿足的機會點。對外，密切關注主要競爭對手及市場領先企業(yè)，了解他們在覆蓋人群、保障范圍、保障周期、疾病類型等主要創(chuàng)新方向上的布局，構建豐富的行業(yè)情報數(shù)據(jù)庫。在充分理解需求側(cè)的基礎上，體系化打造供給端“武器庫”。

（三）持續(xù)迭代

基于真實客戶反饋快速迭代優(yōu)化，最大化產(chǎn)品創(chuàng)新價值。傳統(tǒng)險企亟需敏捷轉(zhuǎn)型，引入多功能協(xié)作團隊（如開發(fā)、銷售、精算人員），并設立負責客戶需求的專人專崗，確保將客戶反饋切實落于產(chǎn)品開發(fā)；此外，應摒棄傳統(tǒng)流水線式的產(chǎn)品開發(fā)流程，轉(zhuǎn)而形成小步快跑式的“沖刺”工作周期，靈活調(diào)整產(chǎn)品開發(fā)方向，提升效率、避免資源浪費。

挖掘高潛客群，實現(xiàn)精準營銷

與其他保險產(chǎn)品類似，中國健康險高度依賴線下代理人團隊，以無差別的推薦促成銷售，因此往往會造成產(chǎn)品信息不透明、溝通不及時、客戶體驗差等問題。如果能夠基于用戶需求和偏好，實現(xiàn)精準營銷投放，便可有效解決痛點，通過千人千面的定制化推廣方案，有效提升客戶銷售轉(zhuǎn)化效率與成功率。

精準營銷對于老客運營和新客挖掘都具有重要業(yè)務價值。一方面，通過識別高流失風險客群和高價值客群，采取行動精準干預，能夠有效防止老客流失并挖掘新客潛能；另一方面，篩選現(xiàn)有保險客戶（如壽險、財險）中具有健康險購買意愿及可能性的高潛客戶，提升交叉銷售成功率；此外，開發(fā)創(chuàng)新投放渠道（如互聯(lián)網(wǎng)渠道），并制定符合渠道目標客群的營銷方案，以此拓展新客用戶規(guī)模。

建立包括人口統(tǒng)計、營銷反饋等在內(nèi)的多維度用戶數(shù)據(jù)庫是實現(xiàn)精準營銷的基礎。在此基礎上，險企可以進一步疊加涵蓋患者治療方案以及相關醫(yī)療成本費用的理賠信息。不同于一般運營數(shù)據(jù)，理賠數(shù)據(jù)的信息含量大，專業(yè)程度高，需要險企兼具數(shù)字化營銷和專業(yè)醫(yī)療能力。相應的，數(shù)據(jù)庫的核心洞見可以更為直觀地指導業(yè)務發(fā)展，帶來更高的業(yè)務增長價值。

精準營銷可以按高潛客戶識別、定制方案設計、有效執(zhí)行推廣三步走。

（一）高潛客戶識別

精準營銷的根本是要識別出高潛客戶群及其偏好的營銷內(nèi)容與方式。如上文所述，多維數(shù)據(jù)庫的建立有助于識別關鍵潛力客戶并預測風險因素，從而找出具有高潛力的重點目標客群。經(jīng)過優(yōu)化的算法會根據(jù)消費者的背景與需求，推薦最為合適的健康產(chǎn)品，然后通過AB測試等方法反復迭代最佳營銷內(nèi)容。最后，利用線上線下各類營銷渠道工具 （如微信、電話、線下拜訪、實體廣告等），明確與目標客群最有效的互動方式。

（二）定制方案設計

充分理解目標客群對營銷內(nèi)容及方式的偏好后，險企便可著手制定全方位營銷互動方案。從散亂的“單兵作戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向體系化的“營銷推廣組合拳”，在渠道間打造協(xié)同效應，避免資源浪費，提升營銷效率。

（三）有效推廣執(zhí)行

定制化營銷方案的有效執(zhí)行離不開動態(tài)管理。基于動態(tài)生成的量化效果反饋，險企可對方案進行實時優(yōu)化，調(diào)整既定方案。營銷數(shù)據(jù)洞見可反向為內(nèi)部銷售人員管理、營銷費用規(guī)劃、產(chǎn)品設計創(chuàng)新等多個業(yè)務場景提供關鍵輸入。

以數(shù)字化為驅(qū)動，再造端到端用戶體驗

此前，由于健康醫(yī)療的用戶和支付方存在不匹配情況，行業(yè)未將用戶體驗作為關注重點。鑒于消費者在醫(yī)療決策中的重要性不斷提升，越來越多的企業(yè)正將用戶體驗納入重要戰(zhàn)略考量，并不斷加大資源投入。用戶體驗優(yōu)化不僅是面向客戶的服務升級，還能切實為保險企業(yè)帶來如客戶流失降低、提升新客獲取、增收服務議價等商業(yè)價值。

在這一環(huán)節(jié)，險企需要重點關注三大領域：

（一）理解用戶需求是重塑用戶體驗的基礎與落腳點

保險公司應運用科學方法和工具，深刻理解用戶對產(chǎn)品權益、流程工具及人工服務等各維度的體驗反饋。同時針對關鍵環(huán)節(jié)，深入挖掘細分流程反饋，精細打磨用戶滿意度。再配合產(chǎn)品形態(tài)的更新實時收集用戶體驗反饋，有的放矢進一步優(yōu)化產(chǎn)品迭代。

（二）強調(diào)“用戶體驗”的組織轉(zhuǎn)型升級

首先應從公司戰(zhàn)略上強調(diào)用戶體驗的重要性，構建跨部門的價值認同，并將其作為指導業(yè)務發(fā)展的重要方向。同時加大提升用戶體驗的相關資源投入，并推動以之為目標的產(chǎn)品、服務、體驗和業(yè)務模式轉(zhuǎn)型。最后建立內(nèi)部核心能力以支持轉(zhuǎn)型落地，如員工觀念轉(zhuǎn)變與能力培養(yǎng)、加強技術、數(shù)據(jù)和分析支持、建立跨職能治理和敏捷運營模式、部署測算和績效管理系統(tǒng)等。

（三）充分利用數(shù)字化賦能，實現(xiàn)用戶體驗的跨越式升級

利用互聯(lián)網(wǎng)平臺、移動App、AI計算等現(xiàn)代化科技工具，著力解決傳統(tǒng)保險銷售與服務流程復雜、效率低下等固有痛點，打造高效、便捷、易用的現(xiàn)代化保險體驗。

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