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南方財經全媒體集團 記者 孫詩卉 上海報道，6月22日 ，全球管理咨詢公司麥肯錫發布報告《奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局》。報告認為，中國商業健康險迎來歷史性發展機遇，但也面臨深層次挑戰，供需存在結構性錯配。參考國內外最佳實踐經驗，報告為保險公司如何構建核心能力，搶先布局，引領市場發展，提供破局思路。

過去10年間，中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。隨著人口老齡化提速，居民的醫療健康需求日益旺盛，中國商業健康險迎來歷史性發展機遇和戰略窗口期。然而時至今日，由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限。2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億；而商業健康險賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫療支出的5%。

麥肯錫全球資深董事合伙人王錦表示：“當前中國商業健康險市場發展面臨深層次挑戰：一方面，政府大力支持、企業積極布局、產品形態日漸豐富，商業健康險得以快速發展。另一方面，商業健康險賠付支出在直接醫療支出中占比低且集中于中青年人群的重疾類賠付，對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足。可見商業健康險尚未有效減輕居民的就醫負擔，其潛在市場空間極為廣闊。”

保險公司核心能力存在不足

綜觀供需兩端，麥肯錫認為中國商業健康險面臨三大根本性挑戰：

挑戰一：居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。中國人均醫療健康支出相對較低，且醫療支出呈長尾分布，造成個體層面對潛在的醫療負擔缺乏應有的重視。加之對基本醫保報銷范圍的限定認識不足，大量居民沒有補充購買商業健康險的意識和動力，以對沖醫療支出負擔。

挑戰二：市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象，最需要保障的人群反而難以有效參保。根據麥肯錫測算，中國老年人和帶病人群的醫療支出在總醫療支出中占比高達60%，但這部分人群的商保保費在商保總保費的占比僅約5%。

挑戰三：保險公司核心能力存在不足。因經營時間短、數據積累不足，同時受限于中國醫療服務供給端發展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續推出有效的產品，未能有效激發市場需求。

麥肯錫全球董事合伙人辛夢葦表示：“此外，中國醫療系統自身的一些特點也為商保發展帶來了挑戰。譬如，基本醫保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫療服務提供方以分散的公立醫院為主，商保公司對其影響力有限；醫療健康數據基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化數據平臺等。”

以政府鼓勵的渠道為流量入口

面對商保需求挖掘不充分、險企核心能力有待提升所帶來的供需錯配難題，中國商業健康險市場可考慮三大破局思路實現跨越式發展：

一、醫險融合，提價值：險企深度參與融入醫療健康系統，以“產品+服務”為組合拳，吸引客戶購買與之綁定的保險產品；保險產品引入優質醫療健康服務，依托醫療健康場景持續創造客戶觸點，精準銷售定制化保險產品；對客戶進行實時的健康追蹤和醫療干預，減少疾病發生、降低賠付支出。

二、科技賦能，增效率：將前沿科技應用于保險價值鏈各個環節。從前端看，基于大數據的用戶標簽體系、智能保險產品推薦等技術，深入挖掘健康險客戶需求、提高渠道效率。從后端看，利用高精度風險識別、智能理賠核賠等技術，降低兩核風險、提高賠付申請處理效率。

三、多方合作，擴覆蓋：以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發。同時通過與各方合作積累醫療數據，進行用戶分層與管理、加強風險識別與管理。

麥肯錫全球董事合伙人吳曉薇表示：“整體來看，三個破局方向都對險企相應領域的現有資源和能力提出了要求，保險公司宜根據自身資源稟賦，選擇適合的發展路徑。一是要深化醫險融合。保險公司需要具備足夠的資產實力和戰略決心，要能通過自建或合作的方式長期布局醫療健康生態圈，中小險企則應從細分服務領域切入，深耕細分市場的差異化創新；二是要實現科技賦能。保險公司需要具備行業領先的大數據、AI、云計算等科技創新能力，才有可能將最新的科技手段持續應用在保險運營環節，實現科技賦能；三是要借助政企合作。保險公司需要積極參與政府合作項目，并準備好承擔相應的社會責任。”

探索醫險融合新模式

面對健康險市場的困境與挑戰，中國商業健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立三大核心底層能力，逐步完善自身產品和服務體系，實現高質量發展：

（一）從核心診療全面延伸，探索醫險融合新模式。圍繞核心診療環節，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統性建立專業疾病管理全旅程能力，滿足全生命周期健康服務需求。依托健康人群狠抓“預防”，帶病人群注重“管理”的定制化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫療成本。同時，沿醫療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從后端醫療服務支付向前延伸，通過搭建有效的醫療機構網絡與管理，主動、深度參與和影響醫療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫療效果，也要控制醫療成本。

（二）以風險管理為中心，構建精細化保險營運體系。基于既往醫療數據與健康行為，精準進行風險人群分層與管理。以此指導保險業務全流程，精細化打磨保險營運能力。譬如，探索不同風險人群的差異化保險產品設計、精準核保覆蓋、定價，推出定制化健康管理方案，并進行理賠風險預測和管控等。同時，進一步收集整合相關醫療數據，形成數據驅動的實時風險管理閉環。

（三）圍繞客戶需求和體驗，重塑產品設計銷售全流程。把握細分客群對醫療健康服務的差異化需求，重塑產品形態，顯著提升產品價值創造能力，形成差異化競爭優勢；借助全渠道用戶標簽體系，形成定制客戶畫像，并根據個體習慣和實時反饋靈活制定營銷方案，在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。此外，以數字化工具為驅動，打造線上線下相融合、高效便捷的保險、醫療服務全流程，升級端到端用戶體驗。

麥肯錫全球資深董事合伙人王錦總結道：“這一征程不可能一蹴而就，需要健康險公司系統性思考轉型模式，規劃分階段的實施路徑，樹立起長期價值創造的理念和決心，持續不懈構筑核心競爭力，從而在行業上升過程中率先騰飛。”