[ 截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民保”產品，參保總人次達1.4億。 ]

隨著近期多地“惠民保”產品啟動2022年度的投保，其作為一款“城市定制型商業醫療保險”所能帶來的“普惠”價值再一次成為業內關注和討論的重點。

從保費來看，上海“滬惠保”2022版從去年的115元/年上漲至129元/年，杭州“市民保2022”從去年的59元/年上漲至89元/年，蘇州“蘇惠保2022”從去年的49元/年上漲至79元/年，而“廣州惠民保2022”則在去年49元/年的基礎上增加了89元/年的升級版。

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多位聚焦“惠民保”產品的業內專家告訴第一財經，雖然保費上漲，但今年各地“惠民保”參保人數量均較去年有所增長，產品中所保障的藥械種類也有所擴圍。在建立多層次醫療保障體系上，“惠民保”正在逐年發揮著更加重要的作用。

“惠民保”面臨轉型

由鎂信健康和中再壽險于近日聯合發布的《2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》報告顯示，截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民保”產品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。

“作為近兩年熱度最高的一款健康險，‘惠民保’是近年來保險公司做出的一大嘗試。”醫療與健康保險專家邵曉軍博士告訴記者，但與其他商業健康險不同的是，一方面，“惠民保”的保障責任簡單，有利于民眾快速理解產品形態；另一方面，“惠民保”不限既往癥、不限年齡等的特點，更是擴大了產品的知名度，有利于參保人群數量的提升。

價值醫療顧問委員會秘書長梁嘉琳告訴記者，隨著“惠民保”產品單價提高，以及保障范圍擴大到高值的、特需的、和基本醫保有所差異的創新藥械，這意味著，“惠民保”產品和基本醫保的互補性提高了，更注重于超越基本醫保范圍的“救命藥”和尖端診療技術的報銷。

梁嘉琳表示，隨著城鄉居民收入的提高，民眾對于健康服務的需求也是水漲船高的，“因此，我認為‘惠民保’更多地應該向市場化運營的商業保險去轉型。”

另有專家告訴記者，一些城市的“惠民保”產品單價較去年有所提升，是因為根據測算，這些產品在去年的賠付額超出了“總保費+商保機構運營費（一般為4%）”，“今年如果要維持商保機構持續運營的信心，就需要提升產品單價、參保人數（參保率）等。”

該專家對記者解釋，從國際情況來看，“惠民保”一類健康險的賠付率理應在90%以上才能體現出它普及、實惠的特點，但當下一些“惠民保”產品的賠付率在30%～40%之間，有的甚至更低，這將導致健康人群的流失，而支付了低額保費的帶病人群一直獲得高理賠額，長此以往理賠情況會更差。

面對上述情況，下一步，“惠民保”產品應該如何轉型？

鎂信健康副總裁馮昊告訴記者，“惠民保”銜接的是兩端，一端是在籌資的同時要滿足參保人對于創新、特需藥械的訴求，一端是應符合商業機構對于藥械支付（采購）的費用控制，而這兩端的背后，則是以大數據為基礎的精算能力。

在籌資上，馮昊表示，“惠民保”產品一方面在長期、穩定的參保人獲得上仍然需要當地政府的大力支持，這包括但不限于：醫保個人賬戶放開、家庭共濟（為父母投保）、企業合作等。另一方面，“惠民保”產品還可以探索一些常規的醫療健康權益來提升民眾的獲得感。

而在費用控制上，馮昊稱，“惠民保”產品急需一份清晰的、不斷完善的醫保目錄外待遇保障的清單，該清單應該切實指向參保人實際需要的臨床藥械和醫療服務（而不是臨床獲益不高或者過度醫療等項目），清單也將從現有的腫瘤特藥逐步拓展到其他自費項目，但需要從項目保障頻次、成本上作更精細化的管理。此外，藥械企業的不斷參與也至關重要。

“在籌資、費用控制的基礎上，還需要做的一個重要平衡就是‘精算’，就是如何將這兩方面數據的真正價值體現出來，如果‘惠民保’每次的賠付率都能在90%以上且商保機構又不至于虧損，這就是個好的方向。” 馮昊說。

促動藥械企業創新

隨著醫療技術的發展，民眾對“惠民保”產品的保障責任提出了比基本醫保更高的要求。邵曉軍曾對記者表示，由于創新藥械、療法不斷納入“惠民保”產品清單目錄，實際上也為一些藥械企業不斷進行產品創新提供原動力。

比如，記者注意到，上海“滬惠保”2022版中就新增了治療淋巴瘤的CAR-T治療（嵌合抗原受體T細胞免疫療法），該責任0免賠額，最高賠付金額達50萬元，同時新增15種海外特藥保障，擴大國內特藥；而杭州“市民保2022”也將質子重離子療法、CAR-T療法等尖端服務納入保障范圍。

“近幾年癌癥創新藥品、治療手段不斷涌現，但與之相伴的是高昂的醫療費用和沉重的經濟負擔。由于部分治療方式過于昂貴、適用人群較少，難以大幅降價進入醫保目錄。商業健康險因此被寄予承擔起多層次醫療保障的厚望。”邵曉軍說。

記者從美敦力胰島素泵事業部創新支付負責人處了解到，旗下胰島素泵已在近年來陸續被納入山東青島、廣州珠海等地的“惠民保”產品清單目錄內，用于“18歲以下Ⅰ型糖尿病的患者人群”的日常治療。

“如果沒有參加‘惠民保’，那么患者是需要切切實實自費約6萬元來購買胰島素泵，但如果參加了‘惠民保’，就可以減少2萬～3萬元的支出，產品、服務質量上也沒有任何差別。”該負責人表示。

該負責人稱，有了這些創新支付層面的保障之后，胰島素泵市場的體量、關注度（包括對Ⅰ型、Ⅱ糖尿病的科普和認知）都會提升，“而產品使用量的遞增可以讓產品更好地進行迭代，企業收益的遞增則可以更多投入在新品研發上。這是一個正向的循環”。

記者還了解到，一款用于治療亨特綜合征（黏多糖貯積癥Ⅱ型）的藥品“海芮思”也被陸續納入到上海、河北、江蘇無錫等地的“惠民保”清單目錄中。

“海芮思”藥品所在的國產藥企北海康成相關負責人告訴記者，對于治療花費負擔高、又在基本醫保外的創新藥械納入“惠民保”產品的清單目錄，一方面為患者減輕了花費上的負擔（“惠民保”報銷70%），另一方面也可以讓藥企收回一些成本。

“從創新藥（尤其是價格高昂的）的角度來說，不論是國內還是國外，都需要當地市場為藥品在患者端的可及性開辟一條通道。在國內，有機會可以讓患者先用上，如果經過時間驗證其療效確實不錯，那藥企就可以來年進入到國家醫保目錄的談判中去。”該負責人表示，“惠民保”就為創新藥提供了這一通道。

梁嘉琳表示，當下，“惠民保”迫切需要建立起一套創新藥械的價值評估機制，而不應像此前的一些特藥險，被理解為是一種藥品打折促銷、高額成本轉嫁的渠道，“這套價值評估機制，應盡可能地在數據采集、分析、價值評估框架，以及專家委員會遴選等各方面去日益完善規則，并逐步和國家醫保藥品談判的規范性看齊”。

“值得注意的是，‘惠民保’清單目錄的制定仍需獨立看待，也就是說，要和基本醫保目錄差異化發展。”梁嘉琳說。

除此之外，在抗腫瘤等特藥上，理賠流程是否順暢也成為參保人的關注重點。某商業保險機構醫療險種負責人告訴記者，特藥有專門對應的適應證，在實際使用過程中，特藥需在各類一線用藥效果不好的情況下才能經由醫生、承保機構認定來使用，這也會直接關乎后續的理賠。

“有一些特定的癌癥（腫瘤疾病），參保人是否符合使用‘惠民保’清單目錄內的藥械產品，這需要由健康險專業第三方來評估，同時，這也需要承保機構內的理賠人員具有一定的醫學知識和背景。”該負責人表示。