作 者丨朱萍

編 輯丨徐旭

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圖 源丨視覺中國(000681)

“討論醫(yī)保和商保銜接，不要老討論待遇銜接問題。商業(yè)保險除了要在賠付待遇上跟基本醫(yī)保銜接以外，還要在醫(yī)藥服務管理、醫(yī)藥服務價格、醫(yī)藥服務信息、醫(yī)療保險經辦管理四個方面進行銜接。”近日，在多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新--第五屆國際健康金融高峰論壇上，原國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍演講時指出。

在熊先軍看來，賺錢是商業(yè)保險的一個基本特性，這也是與醫(yī)保最主要的區(qū)別之一，與此同時，盡管不少商業(yè)保險、商業(yè)保險公司都是全國性的，但由于多個公司存在，只能覆蓋部分區(qū)域、部分人群，而且商保之間是相互競爭的，在中國醫(yī)保體系中的地位，商保在中國始終是補充性的，它不可能承擔解決全中國人民醫(yī)療費用負擔的主體責任。

賺錢是商保基本特性

熊先軍指出，商業(yè)保險的分類，是從與基本醫(yī)保關系上面來講的。

其中，一種是獨立保險，與基本醫(yī)保沒有什么關系，這些產品也挺多，包括一些定額賠付保險，只要符合商業(yè)保險保障范圍疾病，無論是否享受醫(yī)保賠付，一次性給賠多少錢，這也是絕大多數(shù)商業(yè)保險公司推出的重大疾病險一種方法。

其次，醫(yī)療費用險，要符合商業(yè)保險公司的患者所發(fā)生的費用，商業(yè)保險按照全額或者按照比例給予一定賠付，這些患者不享受基本醫(yī)保。比如這些特定高端人群商業(yè)保險；另外一類，與基本醫(yī)療保險銜接的商保，分成緊密型和非緊密型。

緊密性商保，屬于基本醫(yī)保保障范圍內患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保和大病保險支付后個人負擔的部分，商業(yè)醫(yī)保按比例再給予支付，它的范圍和基本醫(yī)保是完全相同的，外資企業(yè)為員工購買的補充型商業(yè)醫(yī)保絕大多數(shù)屬于這種類型。

另一種是非緊密型的，也是目前比較多的商業(yè)保險推出的類型，在患者發(fā)生醫(yī)療費用經濟基本醫(yī)保和大病醫(yī)保支付以后，患者自付部分，包括屬于基本醫(yī)保的個人自付部分，或者不屬于基本醫(yī)保，但屬于商業(yè)保險認定的項目，其個人自付部分可以由商業(yè)保險按比例支付，這是目前各個地方推的普惠型商保，絕大多數(shù)屬于這種非緊密型商保。

熊先軍指出，無論如何強調商業(yè)保險公司在醫(yī)療保障制度體系中定位，但其地位已經很明確，即是中國醫(yī)療保障制度體系構成的一部分。

與此同時，熊先軍指出，作為商業(yè)保險公司必須具備以下幾個特征：

第一，必須是賺錢的，這是商業(yè)保險的一個基本特性，這也是和基本醫(yī)保一個最主要的區(qū)別。

第二，盡管不少商業(yè)保險、商業(yè)保險公司都是全國性的，但由于多個公司存在，商業(yè)保險只能覆蓋部分的區(qū)域、人群，覆蓋不到99%，如現(xiàn)在很多普惠型保險只能覆蓋一個城市，只能覆蓋A城市和B城市，但是不可能是全國性的。

第三，商業(yè)保險公司之間是相互競爭的，不像社會保險是沒有任何競爭的。競爭就會帶來價格上競爭，保障范圍競爭，產品質量方面競爭等，競爭的結果有失敗的，有退出的，有贏的能夠生存的，這也是它的特征。

另外，在中國醫(yī)保體系中的地位，在中國始終是補充性的，它不可能承擔解決全中國人民醫(yī)療費用負擔的主體責任。

“有很多研究、很多專家談商業(yè)保險數(shù)據(jù)的時候，往往拿來和美國商業(yè)保險公司發(fā)展來進行比較，這是不對的。我們不可能像美國那樣，因為美國是以商業(yè)保險為主體的解決絕大多數(shù)美國人民的醫(yī)療費用問題的路子，我們90%的醫(yī)療費用都是由它的社會保險解決，能夠承擔起解決中國人醫(yī)療費用的主體責任的，它只能是基本醫(yī)保，不可能是商業(yè)保險，有很多學者寫文章的時候拿中國的數(shù)據(jù)和美國一些數(shù)據(jù)進行比較，這是不合適的。”熊先軍指出。

商保要做好選擇

目前，國家醫(yī)保局不僅要建立中國的醫(yī)療保障制度，而且也將醫(yī)藥服務價格管理職能納入其中。因為價格是產生醫(yī)療費用的前提，控制不好價格就控制不好費用，不能為群眾提供比較好的醫(yī)療保障。

為此，熊先軍認為，與醫(yī)藥服務價格的銜接這一點是非常重要的。“包括基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、商業(yè)保險等都是醫(yī)療費用承擔者，也都是購買者，因此我們應當在醫(yī)療服務市場上形成與醫(yī)療服務這種購買的關系，我們是買方，都存在著要降低醫(yī)療服務價格的動機。”

由于商保公司都是分散存在的，在醫(yī)藥市場上對醫(yī)藥價格的話語權不是很大，如各地現(xiàn)在的惠民保，基本上就是藥企賣多少，就得接受多少價格，因此熊先軍認為商業(yè)保險在這種情況下，難以獲得較為合理的醫(yī)藥價格，所以商保必須依賴基本醫(yī)保對價格的話語權，與醫(yī)藥服務提供者商談價格，才能獲得合理的醫(yī)藥價格；在價格問題上，商保公司是作為醫(yī)藥服務購買方，它就必須聯(lián)合其他的購買方一起和醫(yī)藥服務提供者來討論價格。

熊先軍認為，納入基本醫(yī)保范疇產品很重要的特點包括，臨床必須、而且是要長期（終生）使用、價格昂貴，如治療罕見病的酶替代制劑、長期慢性病的免疫調節(jié)制劑等。對這些產品價格一定要通過基本醫(yī)保和商保團結一致，與醫(yī)藥服務提供者進行價格談判，才能夠獲得合理的價格，商保才能夠把它納入進來。

“否則這些企業(yè)總認為商保公司將其產品納入了商保保障，就根本不再納入基本醫(yī)保，這樣價格就降不下來，在醫(yī)藥服務價格銜接上面，商保公司一定區(qū)分好這些產品是不是屬于基本醫(yī)保，因為它價格貴，沒辦法降下來，但是商保公司沒有跟企業(yè)很好談判的機制，只有基本醫(yī)保有，對這些產品不應該納入商保，等待著基本醫(yī)保跟他們談判完了以后把價格降下來，醫(yī)療費用也就比較低。”熊先軍表示。

與此同時，熊先軍以治療SMA的某藥企藥物舉例稱，該藥進醫(yī)保前原來一支70萬元，一年210萬費用，價格很高，一開始跟企業(yè)談，價格沒有談下來，若他們看到商保公司70萬元可以納入進去，根本就不會與基本醫(yī)保談，當時有很多商保公司沒有納入，去年基本醫(yī)保談判后3.3萬元一支，一年只有10萬塊錢。“所以商業(yè)保險公司在與醫(yī)藥價格銜接的時候，一定要很好區(qū)別這個品種是不是基本醫(yī)保應該保的，確實是因為價格貴，千萬不要隨意的把那些價格貴，臨床必須要長期使用的藥品隨意納入商保。”

在醫(yī)藥服務項目管理上面，熊先軍認為，緊密型商保應該保持一致，對于非緊密型醫(yī)保，對于不在基本醫(yī)保保障范圍里的項目，選擇的時候要高度謹慎；非緊密型商保，各地惠民保，在醫(yī)療服務項目管理上需要謹慎之處，商業(yè)保險是需要長期盈利的，不但要控制疾病風險的發(fā)生，而且也要是發(fā)生的風險能夠在短期內消除，不能保那些長期存在的風險，特別是那些長期存在的高額費用風險。

熊先軍表示，“如治療罕見病的都需要終身用藥的，我認為不能夠納入商保的。如果說你把這些東西納入了商保，按比例報銷，又不屬于基本醫(yī)保的，價格又比較貴，每年費用好幾百萬，患者個人負擔依然很重，而且這些風險都會是長期不斷地積累，它沒辦法在短期內把這些風險給消除，所以這也使得商業(yè)保險無法持續(xù)的對這些項目進行保障。”

不過，熊先軍認為，對于一些短期使用的價格比較昂貴的，如治療癌癥的CAR-T治療，腫瘤風險也就是3到5年，風險短期可以消除掉，這些項目商保可以把它納進來的。

對于費用高，而且長期終身使用的品種把它納入，特別是惠民保要納入，風險積累會每年都增加，但不可能保證惠民保每年都有健康人進來購買，而惠民保什么都保，發(fā)生風險的人每年都起來，而且特別各地推惠民保的時候特別強調了一條：對既往這些風險也保，對此，熊先軍提醒，對于既往的費用要保，就要看它的風險能不能在短期內消除，如果不能短期內消除，如果長期存在，這些項目就不可以保。

個人數(shù)據(jù)需要脫敏

熊先軍認為，商保也要做好與醫(yī)藥服務信息的銜接。但實際上，醫(yī)藥服務信息的全面掌握也是很難的。

目前醫(yī)藥服務患者的信息基本上分散在各個醫(yī)療機構，衛(wèi)生部門正在搞整合統(tǒng)一。熊先軍稱，現(xiàn)在沒有可用的大數(shù)據(jù)，基本醫(yī)保統(tǒng)一了全國的醫(yī)保信息系統(tǒng)，就能夠拿到患者在醫(yī)療機構享受的醫(yī)療服務項目、費用、價格信息，但全國醫(yī)保系統(tǒng)中還缺很多信息，包括患者病情、診療過程、檢驗檢查結果等。不過，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠拿到患者在醫(yī)療機構一些享受服務的信息。

而商業(yè)保險公司雖然也有很多信息，但因為是各自開發(fā)的，標準不一樣，同時也要面臨著患者隱私保護，不能與患者身份信息相關聯(lián)的信息進行共享，商業(yè)保險也很難整合成一個全民的大數(shù)據(jù)。

對于基本醫(yī)保來講，它屬于對患者隱私保護，這些數(shù)據(jù)要與商保分享，必須將患者個人信息及其發(fā)生的醫(yī)療服務信息脫敏處理以后才能公開，這是患者隱私保護權所賦予他的權利。因此基于這些脫敏的信息，商保公司不可能針對個人的風險篩查提供針對個人的健康管理產品服務。

“商保公司希望我們能夠開發(fā)一些個人健康管理的產品，針對個人的風險篩查的一些技術，能夠通過基本醫(yī)保的信息。但這個矛盾是永遠沒法解決的，因為基本醫(yī)保不可能不脫敏就把這個信息給到。”熊先軍指出。

在上述論壇上，熊先軍反復強調，基本醫(yī)保與商保信息共享一定是患者的個人信息與醫(yī)藥服務信息脫敏后的數(shù)據(jù)，無論商保將信息共享給基本醫(yī)保，還是基本醫(yī)保把信息共享給商保公司。

“醫(yī)保局、銀保監(jiān)會能不能建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺，使得各個商保公司跟研究機構能夠盡量應用這些脫敏醫(yī)療服務信息，盡管是脫敏的，我是覺得那個信息對商業(yè)保險公司是非常有價值的，我們要建立脫敏平臺，使得商保公司和研究機構都能夠使用到這些信息。”熊先軍指出。

在提到與醫(yī)保經辦服務的銜接時，熊先軍認為，要看醫(yī)保經辦服務能不能做到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一提供經辦服務，能夠使患者和醫(yī)藥機構一站式服務。

“我們原來做大病保險的時候，探索跟商業(yè)醫(yī)療機構一起辦公，但商業(yè)保險公司推的惠民保等，都是與基本醫(yī)保相銜接的，患者醫(yī)藥機構一次性拿到錢，一次性把這個費用結算就很好了，所以我覺得基本醫(yī)保和商保人員能不能一起辦公，在政府公共平臺里面是一個綜合窗口，在后臺把業(yè)務各自辦理，讓老百姓(603883)只跑一次，辦完所有費用結算。共同對醫(yī)藥服務的合規(guī)合理性進行審查，避免一筆醫(yī)療費用，由多個機構審核，減少對醫(yī)藥機構工作的干擾。這個也是需要在經辦服務上銜接的。”熊先軍認為，要看商保能不能參與基本醫(yī)保對醫(yī)療機構的稽核工作，減少商保不必要的支出。推行對醫(yī)療機構DRG、DIP的結算，以強化商保作為支付方對醫(yī)藥服務提供方在費用控制方面的定位。

熊先軍強調，要做好后臺業(yè)務流程的設計，通過基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)，一次性結算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)保險應給予支付的費用和個人負擔的費用。商保既然是中國醫(yī)療保障制度體系的一部分，現(xiàn)在的商保不能夠再各自為政，首先商保公司在有些基本的理念上面應該團結一致，通過各個商保公司和國家基本醫(yī)保能夠團結一致，能夠在醫(yī)保對醫(yī)藥服務項目管理、對它的信息管理、特別是價格的管理和經辦服務管理上做好銜接。

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本期編輯 劉雪瑩 實習生 黃菁珊

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