伴隨著保險業的快速壯大，保險欺詐行為也與日俱增，不斷侵蝕著保險業穩健發展的根基。

【資料圖】

而互聯網技術的發展和大數據的運用，讓部分保險欺詐無處遁形，尤其跨界布網成為防范和遏制這種違法犯罪的強有力抓手。

為加強保險反欺詐能力建設，保險監管層面一方面多次出臺相關文件，督促行業以數據為抓手，提高大數據反欺詐的有效性；另一方面，積極推動中國銀保信、行業協會、各地銀保監局與司法、公安、經偵及其他第三方力量尋求跨界合作，展開專項打擊行動。

2022年5月，銀保監會發布的《中國保險業標準化“十四五”規劃》也提及，將加強保險反欺詐標準的建設，制定針對不同欺詐手段的相關檢測技術規范，提升快速檢測能力，以減少欺詐造成的損失。

對抗有組織的保險欺詐，在于構建良好的生態體系。

原標題/構建有效生態體系，應對有組織的保險欺詐

盧維清/文 奇安信集團反金融犯罪事業部負責人

來源/《保險贏家》雜志

近年來，隨著保險理念深入人心，我國保險滲透率和保費規模均取得長足發展。伴隨保險行業快速發展而來的是保險欺詐事件的相應增長。根據國際保險監管者協會測算，全球每年約有20%-30% 的保險理賠涉嫌欺詐。國內相關研究報告指出，我國車險的欺詐滲透率約為20% 。這一研究結論與國際指標基本趨同。若按照全行業20%的理賠涉嫌欺詐測算，則我國每年保險欺詐損失約為人民幣2700億元（2021年全行業理賠額約人民幣1.3萬余元）。

非車險保費收入近年增長迅速，根據行業統計信息，2016-2020年五年間，非車險保費收入在財險公司保費收入總額占比自26%上升至39%，年復合增長率遠超車險。險企通過業務創新將保險服務覆蓋更多場景，提升消費者服務體驗，亦通過非車險產品創新彌補車險保費收入增速下降帶來的規模壓力。

然而，在空白領域的創新可能伴隨著產品設計、業務流程漏洞，為保險欺詐留下了可乘之機。相較于發展多年、應用相對成熟的車險反欺詐體系，險企應對非車險欺詐的能力尚在形成過程中，面對欺詐，不得不通過管控市場規模、簡單限制產品投放區域等方式止損、減損。在形成欺詐損失的同時，嚴重打擊了險企業務創新的積極性，亦侵害了正常保險消費者的合法權益。因此，建設有效應對保險欺詐的能力體系成為險企的當務之急。

團伙欺詐犯罪定性難

近年來，保險欺詐手段呈現專業化、組織化特點，使得保險欺詐活動更加隱匿、復雜。其中，團伙欺詐行為是否涉嫌違法犯罪在法律法規中存有模糊地帶。這也給執法機關在欺詐定性、打擊上造成了困擾，增加了針對團伙欺詐的研判難度，降低了對團伙欺詐行為的打擊效率和力度。

反欺詐的數據基礎相對薄弱

保險欺詐團伙呈現出專業化、地域化、內外勾結等特點，團伙內分工明確，具備更加嫻熟的反偵查手段和技巧，甚至存在被保險人、險企內部員工同非法中介合作的情形。如果僅憑借單家險企的單個人的行為模式分析，很難識別其團伙欺詐特征，更難以支撐犯罪定性。相比銀行業，險企在展業過程中，尤其是非車險業務，信息化程度相對較低，業務數據收集完整性和質量良莠不齊、各公司間數據相互割裂、數據自動化處理程度低、非保險數據缺乏，使得險企對保險欺詐事前防范有效性低，甚至遭受欺詐損失后，難以精準挖掘有效線索。

新險種理賠呈“高頻小額”特點，致單案件調查投入產出比低

近年來，如航延險、駕考險、航旅險、津貼險等新型險種頻頻推出，此類險種單賠案的理賠額在幾十元至數千元不等。盡管有險企及時發現理賠申請中潛在的欺詐跡象，但缺少動力調動調查資源證實其欺詐實質，更不愿承擔拒賠后理賠申請人投訴帶來的聲譽風險。因此，險企通常正常理賠后，以期通過事后分析和欺詐線索竄并，提高欺詐案件調查的投入產出比。然而，滯后的欺詐調查極大增加減損難度。

欺詐風險暴露存強滯后性，增加險企反欺詐體系建設難度

理賠的觸發取決于時間和概率事件的發生。一方面，理賠可能發生在承保后的很長一段時間，另一方面，相較于銀行業可持續的貸后管理，險企承保后的跟蹤管理空間相對有限。這使得險企從承保到理賠的業務流程拉長，對逆向選擇的辨別難度增加，在較長的時間跨度中，內部的道德風險、短期主義陡然提升。

根據初步調研，美國保險業發展歷史相對較長，建立了相對完善的保險反欺詐生態體系，以期對國內保險反欺詐生態建設有所借鑒。

保險行業數據實現互通，例如由行業協會轉型而來的Verisk公司整合了保險行業數據并開發相應的反欺詐系統，協助險企開展反欺詐業務。

老牌科技公司已經積累了較為成熟的保險反欺詐體系和系統，并不斷將新技術應用于成熟技術框架上。同時，依托行業良好的技術和實踐基礎，新興科技公司得以不斷涌現。

各類型行業協會發揮橋梁作用，一方面收集險企報告的欺詐情報，一方面賦能下游調查機構進行欺詐調查，同時，代表險企向其他相關方表達訴求。

各類型執法機關具有明確的保險反欺詐調查職責。

立法機關、監管機構與生態各方保持溝通，并適當適時調整立法。

奇安信反金融犯罪部在打擊防范有組織保險欺詐領域多年。在打擊欺詐方面，與多地公安經偵單位建立了良好的合作互動關系，成功協助其破獲包括航延險、保證險、車險、津貼險、雇主責任險等團伙欺詐案件，積累了大量有組織保險欺詐方面的專業認知和成熟經驗。

同時，應用業內先進科技手段，將有組織欺詐認知和應對能力，向險企輸出，提高其系統化識別、研判、打擊有組織欺詐的能力，目前已幫助多家大中型險企進行欺詐風險評估、案件研判打擊和反欺詐體系建設。基于對保險欺詐行業的業務積累和行業調研，對建設保險反欺詐生態體系提出如下建議：

完善針對有組織欺詐的法律法規和監管指引

進一步明確針對有組織欺詐的定性要件，特別是非車險領域，同時在監管層面鼓勵并支持險企進行欺詐報告、調查和打擊，是從根本上提高險企反欺詐意愿和能力的保障。同時，完善的法律法規將有效降低執法機關研判、打擊欺詐難度，形成對欺詐行為的有效震懾。

提升險企數據質量，打通行業數據交互

險企在業務創新過程中，平衡展業壓力和風控的關系，積極推進信息化、數據化建設，在承保階段壓實數據收集質量要求和相關人員責任，為反欺詐打牢數據基礎。同時，各險企間的數據有效互通對欺詐線索發現和欺詐行為定性具有重要作用。高層次的數據互聯應用，將大幅提高險企欺詐預防和調查的能力和效果。

建立行業級別保險反欺詐生態

借鑒國外保險行業反欺詐經驗，立法機構、執法機關（監管機構、警察等）、行業協會（協會組織分工細致）、保險公司、科技公司、第三方（調查公司、TPA、律師事務所等）組成合作通暢的保險反欺詐聯動機制，各方基于各自的權責關系在反欺詐鏈條上發揮作用，相互彌補各自能力、視角和驅動力的不足，覆蓋欺詐發現、調查、打擊全鏈條，形成良性生長的反欺詐生態系統。

系統建設險企反欺詐體系，借助科技手段，完善“事前-事中-事后”反欺詐閉環

反欺詐對應的數據、系統和流程體系是反欺詐的基礎設施。良好的反欺詐效果不能期盼一種一招制敵的“倚天劍”，而更需要體系完善的“內功體系”。險企應自檢其保險業務流程、管理體系，形成體系化的反欺詐運營機制，避免逆向選擇和道德風險，提高欺詐風險甄別效果。在此基礎上，運用數據庫、人工智能等科技手段，賦能反欺詐機制的高效運轉，使數據和經驗在體系內得以沉淀積累，形成正向循環的反欺詐閉環。

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