有這樣一類保險產品，臉上赫然寫著“我是保險”四個大字，其本質卻是一張“買藥優惠卡”。如今，這樣的保險產品“偽創新”已引起監管警覺。

近日，銀保監會財險部一紙令下，《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》直指部分保險公司在與互聯網醫院、健康科技公司合作開展的特定藥品團體醫療保險（下簡稱“特藥團險”）業務中，存在異化保險業務、風險管控缺失的問題。

【資料圖】

對此，銀保監會緊急叫停此類以賣保險的名義賣藥的產品，同時要求各財險公司及時排查短期健康險業務。

事實上，此類以險換藥的業務模式并不罕見，業內俗稱“藥轉保”。保險公司同第三方平臺合作，將一些特定藥品包裝成在售的保險產品，通過保險理賠款完成患者的藥費支付。這樣不僅可以讓藥企增加藥品銷量、合理免稅，消費者獲得購藥優惠、成功薅羊毛，而且也讓保險公司和第三方平臺賺到保費和服務費。

然而，“藥轉保”真的如此完美嗎？看似多方共贏的背后，實則暗藏種種溫柔的陷阱。

被異化的保險產品

近期，部分財險公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同類業務模式，引發監管關注。

監管通報，近期在對部分財險公司短期健康險業務開展日常監管和非現場監測過程中，發現部分公司在與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特藥團險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。

在實際業務承保中，該類特藥團險的等待期為0天，保險責任終止條件為給付一次，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且保險公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

眾所周知，一般的短期健康險產品等待期通常在30天到90天之間，賠付次數因輕癥、中癥和重癥各有不同。而《通報》中提及的特藥團險，似乎充滿了為患病人群“量身定制”的味道，成為患者以險買藥的工具。而保險公司也并未參與核心風險管理，更像是藥企和患者之間的中間商。

有業內人士進一步指出，該業務模式下，投保人本身就是罹患疾病、需要購買某類特藥的消費者，他們通過購買保險公司的“保險產品”將藥費轉化為保費，通常還可以享受一定的購藥優惠。

比如，目前市場上一款名為“小肺無憂保”的業務模式就與監管所提相似。在某健康管理服務平臺查詢“小肺無憂保”可知，該項目的保障對象為新確診廣泛期小細胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過定制化兩年的用藥計劃，分3期累計支付11.505萬元，可享受兩年最多26.24萬的藥費保障。

（圖片來源：某健康管理服務平臺官方微信號）

“共贏”背后的陷阱

以投保之名，行買藥之實，這類被異化的短期健康險業務模式被業內形象地稱為“藥轉保”。其本質就是保險公司與第三方平臺合作，將一些支出相對固定的藥品，比如治療某些惡心腫瘤的靶向藥物，包裝成保險產品銷售給有用藥需求的人群。為了吸引更多消費者投保，保險公司甚至會自掏腰包補貼藥價，給予消費者一定的購藥優惠。

此類產品沒有等待期，一次性給付保險金，患者能以更低價格購買所需藥品，醫藥廠商能拓展營銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺也可以賺取中間費用、做大流量。

乍看之下，似乎是多方共贏的結果，然而對保險公司而言，除了能帶來保費收入的短期增長外，對公司盈利其實沒有實際幫助。要知道，藥品的價格是由藥企定好的，保險公司沒有定價權，也不參與風險管控，在收取保費后，保險公司將在短期內以保險賠付的形式支付出去。事實上，目前保險公司在此類業務的經營上大都是虧損的。

獨立國際策略研究員陳佳表示，該業務模式下，消費者享受的購藥優惠并非因為保險公司“團購”以量換價，并通過精算定價后以保險產品形式提供給消費者；而是直接來源于保險公司自身發放的隱形補貼。由于高價藥品運營定價權并不在保險公司手里，風險難以掌控，稍有不慎便會造成一系列潛在運營和聲譽風險，最終損害業務可持續性，與行業高質量發展精神背道而馳。當前某些癌癥特藥險普遍都是一年期且不保證續費就足以說明問題。

陳佳指出，如果監管放任不管，為贏得業績飛速擴張異業通道，部分保險機構可能借特藥險之名大行“藥轉保”之實，反過來又加速了保險行業對機構定價的依賴性，短期內消費者可能得到部分實惠補貼，但相關保險產品市場將變質為藥品補貼市場，保險機構最終將被邊緣化，長遠來看對消費者不利。一旦保險行業失去了對藥企團購協商定價的機制，消費者個體沒有任何能力去跟境外歐美藥企談定價權，前期得到的優惠都將吐回給藥企并將面臨更高昂的價格。保險覆蓋面不足恰恰就是美國醫藥價格居高不下的核心原因，必須嚴肅對待。

銀保監會亦在《通報》中強調，保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，存在問題和風險。

其一，保險公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試；

其二，保險公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

因此，銀保監會財險部要求各財險公司及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，并要求各公司于8月19日之前提及自查整改報告。

通過銀保監會官網財產險備案產品目錄查詢發現，目前市場上至少有35家財險公司都推出了特藥險。對此，銀保監會要求各銀保監局持續關注此類業務情況，強化風險監測和監督檢查力度，對發現的問題及時采取相關監管措施或予以行政處罰。

（圖片來源：銀保監會官網）

保險公司的選擇

既不能自主定價，也不能參與風險管理，還要主動補貼消費者，承擔業績持續虧損的風險。這樣虧本的買賣，為什么保險公司還愿意賠本賺吆喝？實際上，保險公司也有自己的無奈。

某財險公司負責人表示，近年來，受車險綜改、行業轉型等因素影響，公司保費縮水，經營愈發不易。為應對改革帶來的影響，公司不得不將目光轉向非車險市場的開拓，其中健康險業務已成為最重要的非車險業務之一。同時他也坦言，相較于壽險公司在健康險經營方面積累的豐富經驗，財險公司在風險管控、經營模式等方面尚存不足。

銀保監會統計數據顯示，今年上半年，財險公司健康險保費收入高達1156億元，同比增長15.4%，遠超財險公司9.4%的整體業務增速。但同時，財險公司健康險業務雖然保費增長亮眼，但大多為承保虧損，且賠付率始終居高不下。梳理各大險企年報發現，2021年人保財險意外傷害及健康險業務承保虧損19.52億元；太保產險健康險業務承保虧損1.99億元。

而特藥團險也屬于財險公司健康險業務中的一種。因為此類業務件數較多，保險公司往往會選擇與第三方平臺合作，尋找客源并通過“團購”的方式提高自身面向藥企的議價權，同時通過引導消費者行為等風控手段，在提升患者生存質量的同時，做大公司業務規模、賺取一定費用。在保險責任中，除了為消費者提供補貼外，保險公司還應為其提供用藥指導、健康監測等服務。

值得一提的是，“醫+藥+險”的健康生態閉環是保險公司健康險業務模式的創新，而打破帶病人群投保限制，鼓勵向帶病人群銷售定制化的保險產品，也符合政策和監管倡導的方向。但可惜的是，各別保險公司在經營短期健康險的過程中過于激進，漸漸背離了保險的本質，走上了拼費用搶市場的歪路，造成了健康險產品的異化，成為了各別人靠流量沖規模，完成業績考核的工具，對行業長期健康發展帶來不利影響。

此外，有業內人士指出，目前市面上的一些消費型醫療保險，比如某些牙科險、植發險等產品玩得也是以藥費轉保費的套路，屬于監管《通報》中異化保險產品的范疇，或將同樣面臨下架風險。

最終，背離保險基本原理的“藥轉保”業務被叫停，各財險公司是否能夠擺脫以保費論英雄的束縛不得而知，但對于特藥消費者而言，如何保障其基本用藥需求，減輕用藥經濟負擔？

陳佳認為，需求側展望，也許未來醫療保險制度體系中癌癥治療服務涉及特定藥品或能納入醫保目錄中；供給側展望，未來一些特定抗癌進口藥品或許能夠本地化，或者專利到期價格降下來。但短期內應該把重心放在擴大保險覆蓋面，提高特定險種便民度上；而不是靠打擦邊球以短期業績為目標犧牲長遠健康發展。

對此，《通報》中亦給出了答案：圍繞保險保障本源開展產品創新工作，結合不同被保險人的風險特點，持續優化保險產品、體現風險保障責任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務等方面的需求，依法合規開展短期健康險業務。