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80后女子肖某在平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司為丈夫李某投保了一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)方案內(nèi)容顯示意外身故賠150萬。李某因一氧化碳中毒意外身故后，肖某向平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司申請賠付150萬元意外保險(xiǎn)金，結(jié)果卻并不順利。最終二者對簿公堂，法院會(huì)如何判決？

近期，裁判文書網(wǎng)公布一則二審判決書，牽出平安財(cái)險(xiǎn)一分公司和投?？蛻糁g的一起理賠糾紛。

根據(jù)判決書，80后女子肖某在平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司為丈夫李某投保了一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)方案內(nèi)容顯示意外身故賠150萬。

不幸的是，在保期內(nèi)，李某因一氧化碳中毒導(dǎo)致意外身故。事后，妻子肖某向平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司申請賠付150萬元意外保險(xiǎn)金，結(jié)果卻并不順利。

雙方由此引發(fā)理賠糾紛并最終對簿公堂，法院最后會(huì)如何判決？

01

二者發(fā)生理賠糾紛

判決書顯示，2021年7月，肖某在網(wǎng)上為丈夫李某從平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司處購買了一款《平安水滴百萬意外險(xiǎn)2021》，保險(xiǎn)期間是1年，保費(fèi)是1年430元，月繳。

值得一提的是，上述險(xiǎn)種中包含《平安產(chǎn)險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)（B款）》，保障項(xiàng)目一即是意外身故：150萬，受益人為法定繼承人。

2022年1月，李某前往一村子吊唁逝者，由于前來吊唁的親屬較多，故李某將車停放在親戚家門口，并在車內(nèi)睡了兩晚。

第三天早上，李某的車子擋住了出靈的路，其父本欲讓其移開車子，但叫喊李某卻沒有反應(yīng)。后李某被送往醫(yī)院搶救無效，最終身亡。

據(jù)醫(yī)院病歷記載以及警方調(diào)查認(rèn)定，李某是一氧化碳中毒死亡，排除他殺和自殺的可能。

李某死亡后24小時(shí)內(nèi)，妻子肖某向平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司報(bào)案。平安財(cái)險(xiǎn)上海分公對李某的死亡原因沒有異議，但卻不同意向肖某賠付150萬元的意外身故保險(xiǎn)金。

因?yàn)楦鶕?jù)上述保險(xiǎn)產(chǎn)品的合同，在理賠時(shí)，如提供的個(gè)稅證明不足以證明被保險(xiǎn)人年收入≥15萬元，保險(xiǎn)公司將按照實(shí)際年收入與15萬元的比例進(jìn)行賠付。

為此，雙方發(fā)生理賠糾紛，并最終對簿公堂。

02

平安財(cái)險(xiǎn)被判賠150萬

一審中，平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人的職業(yè)類型僅限1-3類，不承保4-6類職業(yè)人員。同時(shí)，根據(jù)條款，索賠身故保險(xiǎn)金時(shí)受益人應(yīng)提供被保險(xiǎn)人在投保前12個(gè)月的個(gè)稅完稅證明，用以確定最終理賠金額。如無法提供，公司將最高賠付30萬元。

經(jīng)一審法院審理查明，李某生前在遼寧一家建筑裝飾工程公司擔(dān)任外事業(yè)務(wù)經(jīng)理，事發(fā)前年收入高于15萬元。

一審法院認(rèn)為，肖某通過網(wǎng)上投保平安財(cái)險(xiǎn)公司的百萬意外險(xiǎn)，雙方簽訂合同，合法有效，當(dāng)事人應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。

本案中，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，李某意外身故屬于保險(xiǎn)事故，平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司依約負(fù)有支付保險(xiǎn)金的義務(wù)。但平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司未支付保險(xiǎn)金，屬于違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

針對平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司對被保險(xiǎn)人職業(yè)類別的辯稱，法院認(rèn)為，肖某投保時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)對被保險(xiǎn)人的職業(yè)進(jìn)行審查，既然肖某能夠?yàn)槔钅惩侗３晒?，那李某自然屬?-3類職業(yè)人員。

關(guān)于平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司針對“提供12個(gè)月個(gè)稅完稅證明......”的辯稱，法院指出，保單中位置靠前的保險(xiǎn)方案部分已經(jīng)明確顯示“意外身故：150萬”，并未有最高150萬元的限制性表述，投保人基于此已產(chǎn)生合理期待，而其后的對被保險(xiǎn)人年收入要求的條款，卻又根據(jù)受益人能否提供投保前12個(gè)月個(gè)稅完稅證明進(jìn)行區(qū)分理賠，顯然是在減輕保險(xiǎn)公司自身的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。

同時(shí)，對保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同中“保險(xiǎn)人以個(gè)人所得稅完稅證明作為確定被保險(xiǎn)人的合法應(yīng)稅收入唯一憑證”的格式條款，法院表示，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，提供格式條款的保險(xiǎn)公司對格式條款中免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，應(yīng)采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識(shí)......

而平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司因未提交證據(jù)證明已向肖某作出提示和說明，被法院認(rèn)定應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故法院表示案涉合同的上述相關(guān)條款不產(chǎn)生效力，本案意外身故保險(xiǎn)金額為150萬元。

最后，一審法院判決：平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司支付肖某等法定受益人150萬元保險(xiǎn)理賠款。

一審宣判后，平安財(cái)險(xiǎn)上海分公司不服，并提起上訴。但二審法院審理后判決：駁回上訴，維持原判。并裁定判決為終審判決。

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