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文字整理：國(guó)煒

自2020年起，惠民保成為現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品，在全國(guó)多地開(kāi)花。已有近百家保司參與，成為承保主體?！盎菝癖！碑a(chǎn)品，無(wú)疑是近兩年國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)最是火熱的產(chǎn)品，也是迄今為數(shù)不多“出圈”得到各地政府重視和醫(yī)保支持的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

(資料圖)

截至2021年底，國(guó)內(nèi)已有27個(gè)省份推出了200余款惠民保產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入超過(guò)140億元。

時(shí)至今日，大量經(jīng)過(guò)惠民保洗禮的用戶(hù)們已然對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比開(kāi)始有了基本的認(rèn)識(shí)，而作為重要的民生項(xiàng)目，眾多地方政府及相應(yīng)的主管部門(mén)還在積極推動(dòng)惠民保的開(kāi)展，不僅省、市地區(qū)，就連部分區(qū)、縣等次級(jí)行政區(qū)域也推出地方定制的惠民保產(chǎn)品。

在這些越來(lái)越多的項(xiàng)目與產(chǎn)品之中，保險(xiǎn)公司們?cè)絹?lái)越感到來(lái)自賠付率方面的運(yùn)作壓力，甚至有著虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

尤其是2022年以來(lái)，惠民保一些隱藏的風(fēng)險(xiǎn)及其負(fù)面影響快速釋放，其中的典型即多地惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)參保率下降的危險(xiǎn)信號(hào)。這到底是客戶(hù)的變心，還是產(chǎn)品的失靈？以致業(yè)內(nèi)熱議，“惠民保還能走多遠(yuǎn)？”、“惠民保將向何處去？”

有專(zhuān)業(yè)人士將之歸咎于保險(xiǎn)的“死亡螺旋”， 認(rèn)為逆向選擇是主要原因。事實(shí)上，如果將之這一商業(yè)保險(xiǎn)承保的帶有普惠價(jià)值的產(chǎn)品拉升至一個(gè)更大的背景，或許將能理解惠民保當(dāng)下面臨的復(fù)雜局面：

伴隨惠民保席卷全國(guó)的盛世之局，和醫(yī)療保障體系的現(xiàn)實(shí)壓力中，這款產(chǎn)品呈現(xiàn)的不僅是商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的意志，更有著地方政府主管部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)的意志，當(dāng)然用戶(hù)、互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)商等機(jī)構(gòu)的意志也在其中，乃至不同主管部門(mén)的理念亦有分歧。

但其根本，仍是保險(xiǎn)普惠與商業(yè)，在惠民保中應(yīng)該達(dá)到怎樣一種長(zhǎng)期的平衡？為此，《燕梳夜譚》第十二期特邀請(qǐng)兩位深度參與多個(gè)惠民保項(xiàng)目的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家：

中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司總經(jīng)理助理、北美精算師 李奇先生

君嶺科技創(chuàng)始人、健康保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)管理型創(chuàng)始人 錢(qián)佩華女士

主持人：今日保研究院院長(zhǎng)、《今日?！仿?lián)合創(chuàng)始人 林瑤珉先生

共同探討惠民保的當(dāng)下與未來(lái)。

林瑤珉：開(kāi)場(chǎng)先聊個(gè)形而上的問(wèn)題，請(qǐng)二位定義一下什么是惠民保？

李奇：惠民保是帶有一定公共屬性，和醫(yī)保緊密融合的城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)。

錢(qián)佩華：一是價(jià)格一定是優(yōu)惠的；二是投保人群要盡可能寬，所有人都可以參保；三是要具備服務(wù)屬性。

林瑤珉：二位從不同角度進(jìn)行了概括。在我看來(lái)，惠民保確實(shí)是一種商業(yè)保險(xiǎn)，屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)大類(lèi)下的醫(yī)療保險(xiǎn)。

但在惠民保的操作過(guò)程中，既包括政府，也有商保和第三方。目前市場(chǎng)中惠民保采取的多種模式，體現(xiàn)了不同的政商關(guān)系。那么，在政商關(guān)系中，政府和商保的邊界如何界定？哪種政商關(guān)系最為恰當(dāng)？這是一個(gè)非常重要的邏輯起點(diǎn)，也是今天有必要探討的。

錢(qián)佩華：在多層次醫(yī)療保障體系下，惠民保是補(bǔ)充醫(yī)療的一種，其中政府的角色比較清晰。

第一，醫(yī)保局是基本醫(yī)療管理方，對(duì)惠民保必須積極支持。但惠民保既然是補(bǔ)充醫(yī)療，可以理解為不完全由醫(yī)保局來(lái)主導(dǎo)。

第二，銀保監(jiān)是管理商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)。由于惠民保帶有社會(huì)公共性質(zhì)，從銀保監(jiān)會(huì)（局）的角度來(lái)說(shuō)，是否能帶領(lǐng)保險(xiǎn)公司主動(dòng)推進(jìn)、經(jīng)營(yíng)這樣一個(gè)帶有公共性質(zhì)的健康險(xiǎn)？

第三，惠民保包含當(dāng)期帶病人群和老弱病殘人群，和衛(wèi)健委的醫(yī)療體系直接關(guān)聯(lián)。在整個(gè)惠民保中，衛(wèi)健委的角色很重要。

第四，現(xiàn)在個(gè)賬由財(cái)政管理，所以與財(cái)政部門(mén)也有關(guān)系。同時(shí)，所有老百姓(603883)都加入惠民保后，與金融監(jiān)管局、鄉(xiāng)村振興等也有關(guān)聯(lián)。

李奇：惠民保是一種特殊的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，其本質(zhì)是醫(yī)療支付。從醫(yī)療支付的角度來(lái)看，醫(yī)保還是當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用最大的支出方，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是在醫(yī)保的基礎(chǔ)上起到補(bǔ)充作用，醫(yī)保局可能在很多項(xiàng)目中起主導(dǎo)作用?？傮w而言，政府在參與惠民保中體現(xiàn)了兩個(gè)重要的職能，即管理和支持。

從支持的角度來(lái)看。根據(jù)政府對(duì)惠民保的支持力度來(lái)劃分層次，最初級(jí)的支持就是出臺(tái)一些文件進(jìn)行引導(dǎo)、指導(dǎo)等。隨著政府參與程度加深，醫(yī)保局可能會(huì)提供一些更有力度的支持，如放開(kāi)個(gè)賬。如果能夠使用個(gè)賬來(lái)支付惠民保，會(huì)極大地提升整個(gè)項(xiàng)目的成功率。更深層次還會(huì)有運(yùn)營(yíng)管理體系的支持，如一站式結(jié)算，這是最有力的支持。如果在醫(yī)院端醫(yī)療行為結(jié)束時(shí)，直接進(jìn)行理賠或快速理賠，意味著惠民保的理賠順序排在第一位，優(yōu)先于其他任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這使得惠民保的商業(yè)保險(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)功能極大化發(fā)揮。

政府對(duì)惠民保的支持力度越大，在項(xiàng)目管理上也會(huì)介入越深，包括幾個(gè)方面：

一是產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面。由于惠民保是圍繞醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充，很多地方政府會(huì)要求惠民保產(chǎn)品在設(shè)計(jì)時(shí)與醫(yī)保政策有緊密銜接，如免賠額、賠付比例、險(xiǎn)種的保障責(zé)任范圍等。

二是普惠方面。政府會(huì)對(duì)參保范圍有一定要求。通常商業(yè)保險(xiǎn)在核保時(shí)，會(huì)把比較嚴(yán)重的帶病體排除掉，只保標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)體。但越來(lái)越多的惠民保項(xiàng)目是重大疾病保險(xiǎn)的出險(xiǎn)者或帶病體都可以參保，也可以獲得賠付。

三是年齡方面。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常只保在職年齡，以60歲為投保上限。但惠民保突破了這個(gè)年齡上限，18歲以下的未成年人、18-60歲的在職人員，以及60歲以上的老年人群都可以參保。

四是政府可能會(huì)對(duì)惠民保的運(yùn)營(yíng)過(guò)程和結(jié)果有很多指導(dǎo)。比如，有些地方政府會(huì)要求最低賠付率，以保證更多的參保者獲得賠付。這是政府參與惠民保，或與商業(yè)保險(xiǎn)之間的角色和定位。說(shuō)完政府的層面，商業(yè)保險(xiǎn)公司的角色和定位也就非常清楚了。

林瑤珉：不同模式下，政商關(guān)系有不同的尺度。只要政府端力度大一些，產(chǎn)品就能夠更好地推廣和籌資，相對(duì)應(yīng)的是商保需要讓步。反過(guò)來(lái)看，商保可能更加堅(jiān)持，但惠民保的覆蓋面卻受到影響。到底怎樣的關(guān)系或模式才是最恰當(dāng)?shù)模?/p>

錢(qián)佩華：從模式角度來(lái)說(shuō)，各地的惠民保產(chǎn)品都是邊做邊摸索、在各地政府影響下形成的。在廣州、杭州，很明確由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)主承保，同時(shí)醫(yī)保局確定產(chǎn)品方案。保險(xiǎn)公司承擔(dān)主要的推廣工作，官方配合宣傳，效果很不錯(cuò)，唯一的缺憾是保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品運(yùn)作上有點(diǎn)被動(dòng)。

林瑤珉：請(qǐng)問(wèn)，惠民保直接由政府主導(dǎo)可以嗎？

錢(qián)佩華：廣州的惠民保，政府介入到了產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，感覺(jué)不是很合適，畢竟惠民保仍是一個(gè)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。但政府在宣傳等方面的支持力度對(duì)保險(xiǎn)公司依然有積極作用，對(duì)老百姓的號(hào)召力也很明顯，比純商業(yè)的宣傳效果好很多。

李奇：我覺(jué)得從最終參保率經(jīng)營(yíng)或結(jié)果導(dǎo)向來(lái)看，算得上是政府深度參與的等級(jí)。

林瑤珉：我認(rèn)可您對(duì)政府深度參與的判斷，但我認(rèn)為叫做“政府推動(dòng)型”或“政府引導(dǎo)型”都可以，但對(duì)“政府主導(dǎo)型”的說(shuō)法有疑問(wèn)，“政府主導(dǎo)型的商業(yè)保險(xiǎn)”，這句話(huà)好像不太合適。

李奇：您的意思是，政府主導(dǎo)就不能叫商業(yè)保險(xiǎn)了，對(duì)嗎？

林瑤珉：對(duì)，如果政府要主導(dǎo)，干脆來(lái)個(gè)強(qiáng)制保險(xiǎn)。我個(gè)人認(rèn)為惠民保是一個(gè)全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其模式應(yīng)該是政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)，應(yīng)尊重市場(chǎng)規(guī)律，按照商業(yè)邏輯來(lái)運(yùn)作。但現(xiàn)實(shí)很矛盾，有政府深度參與的惠民保產(chǎn)品，籌資效率和參保人數(shù)都比較高，而政府參與較少的，籌資效率就非常低。如果政府要求太多，商保基本無(wú)法盈利，甚至虧錢(qián)，只能寄希望于通過(guò)惠民保獲客。讓我們看看實(shí)際的數(shù)據(jù)。

李奇：借此機(jī)會(huì)分享一組中再壽險(xiǎn)持續(xù)跟蹤的惠民保大數(shù)據(jù)。

截止至2022年10月，包含新上市、續(xù)保上市，惠民保項(xiàng)目產(chǎn)品已超過(guò)300款，覆蓋29個(gè)省份、136個(gè)城市，覆蓋城市數(shù)已超過(guò)了全國(guó)地級(jí)市總量的30%多。累計(jì)保費(fèi)收入約260億，其中2022年有效保單接近1.2億，年度保費(fèi)收入約130億。

全國(guó)共有330-340個(gè)地級(jí)市、14億人，平均每個(gè)地級(jí)市約400萬(wàn)人左右。上市且比較有效果的惠民保，平均參保率約15%，2021年參保率12%-13%，2022年達(dá)到18%。如果把參保率15%設(shè)定為一個(gè)平均線(xiàn)，一個(gè)地級(jí)市400萬(wàn)人的15%，也就是60萬(wàn)人參保。在平均線(xiàn)以上的項(xiàng)目，就是比較成功的。

很多早期嘗試的項(xiàng)目，參保率非常低，缺乏經(jīng)驗(yàn)。如果只討論有一定規(guī)模的項(xiàng)目，2022年所有上市項(xiàng)目中，約55%的參保率沒(méi)達(dá)到15%，中位參保率低于15%，平均參保率是18%。在浙江、廣東等省份有小部分相當(dāng)成功的項(xiàng)目，參保率達(dá)到40%-50%以上，參保率最高的浙江麗水甚至超過(guò)90%，這是一個(gè)非常接近醫(yī)保參保率的水平。所有項(xiàng)目中，參保率超過(guò)30%的產(chǎn)品共有十個(gè)。這些是從參保角度的劃分。

從各城市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度或GDP角度來(lái)考慮，一線(xiàn)城市的參保率最高，已超過(guò)20%。二三線(xiàn)城市的參保率是12%-13%，四線(xiàn)以下城市的參保率低于10%。參保率和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度有比較明顯的正相關(guān)關(guān)系。

從開(kāi)放個(gè)賬的角度來(lái)看，在政府參與力度中等偏上的一些項(xiàng)目中，開(kāi)放個(gè)賬的項(xiàng)目參保率是沒(méi)有開(kāi)放個(gè)賬項(xiàng)目的約4.5倍。也就是說(shuō)，沒(méi)有開(kāi)放個(gè)賬的項(xiàng)目平均參保率不到5%，約3%點(diǎn)多，而開(kāi)放個(gè)賬的項(xiàng)目參保率會(huì)達(dá)到平均值以上。

再看續(xù)保產(chǎn)品和上一年產(chǎn)品的差異，銷(xiāo)量60萬(wàn)以上的項(xiàng)目基本都有非常好的延續(xù)性。2022年銷(xiāo)量超過(guò)60萬(wàn)的惠民保產(chǎn)品一共24款，從2021年到2022年一直延續(xù)。2022年續(xù)保產(chǎn)品參保率有小幅提升，達(dá)到27%，這些產(chǎn)品在2021年的參保率是25%。成功的項(xiàng)目有了比較好的銷(xiāo)售經(jīng)驗(yàn)后，每年的參保率還會(huì)有小幅提升。

從年齡的角度，隨著參保人年齡增長(zhǎng)，其參保率直線(xiàn)上升。比如，從一個(gè)平均參保率為40%的地級(jí)市項(xiàng)目來(lái)看，18歲以下未成年人參保率不到1/3；在職年齡的參保率和平均值差不多，在40%左右；60歲以上退休人群的參保率達(dá)到66%以上，也就是2/3的退休人員都會(huì)參保。參保率在平均水平，如15%左右的城市項(xiàng)目中，也會(huì)呈現(xiàn)參保率隨年齡上升而上升的趨勢(shì)，且參保率的級(jí)差會(huì)進(jìn)一步拉大。

從參保的情況來(lái)看，政府的參與程度確實(shí)會(huì)對(duì)參保率產(chǎn)生正向影響。當(dāng)然，在政府的號(hào)召和引導(dǎo)下，當(dāng)?shù)爻斜９净舜罅烤痛鷥r(jià)宣傳惠民保，得到鼓舞后，一線(xiàn)銷(xiāo)售人員會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)大的戰(zhàn)斗力，這也是一個(gè)不可忽視的因素。

林瑤珉：感謝李總分享這么詳實(shí)的數(shù)據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)，政府參與惠民保的關(guān)鍵點(diǎn)是是否放開(kāi)個(gè)賬。放開(kāi)個(gè)賬，代表著政府的主張更加明確，對(duì)參保率也有積極的推動(dòng)作用。同時(shí)，政府介入越深，要求也會(huì)越嚴(yán)苛。錢(qián)總，您在實(shí)際操刀惠民保項(xiàng)目的過(guò)程中，是否也有這樣的結(jié)論？

錢(qián)佩華：我進(jìn)入惠民保市場(chǎng)有兩年時(shí)間，非常主張開(kāi)放個(gè)賬。如果醫(yī)保局在補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)中沒(méi)有開(kāi)放個(gè)賬，那么政府背書(shū)就是“偽概念”。我認(rèn)為，如果老百姓可以用個(gè)賬來(lái)買(mǎi)保險(xiǎn)，其參保意愿會(huì)更強(qiáng)。個(gè)賬本身就是屬于老百姓自己的部分。從惠民保的產(chǎn)品形態(tài)來(lái)看，突破醫(yī)保目錄外的責(zé)任，給醫(yī)療服務(wù)體系帶來(lái)更大的支付能力，這是政府喜聞樂(lè)見(jiàn)的。希望提升整個(gè)醫(yī)療的支付能力，讓老百姓直接面臨大病高額支付的波動(dòng)性降低。如果有個(gè)賬開(kāi)放能夠達(dá)到25%以上，續(xù)年度又能夠有很好的提升，我會(huì)覺(jué)得比較理想。

在惠民保項(xiàng)目推廣中，有些地方政府通過(guò)“下指標(biāo)”等比較強(qiáng)勢(shì)的方式來(lái)推進(jìn)?，F(xiàn)在惠民保的參保率整體依然較低，保險(xiǎn)行業(yè)非常努力地推進(jìn)續(xù)保，只能勉強(qiáng)與上一年度持平或比上一年度略低。如果政府“下指標(biāo)”的推廣方式不能延續(xù)，反而給商保的持續(xù)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)挑戰(zhàn)和壓力。因此，政府是否把推廣惠民保作為持續(xù)性的政策，是政府參與惠民保項(xiàng)目合適與否的關(guān)鍵。在中部地區(qū)，政府對(duì)開(kāi)放個(gè)賬依然有所顧慮，但在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的北上廣深等城市，政府都比較支持。

政府部門(mén)來(lái)看商保好與不好，主要是看賠付率，但是往往在參保率非常低的地方，賠付率也是低的。參保率非常低的地方，其實(shí)銷(xiāo)售推展并沒(méi)有做得很充分，也就是說(shuō)，政府強(qiáng)背書(shū)的時(shí)候，推展會(huì)更加充分，年齡大的參保人會(huì)更多，而在比較不充分的時(shí)候，靠互聯(lián)網(wǎng)渠道，就是由原來(lái)的互聯(lián)網(wǎng)流量體系延續(xù)下來(lái)的人群，當(dāng)期賠付率是低的。反過(guò)來(lái)，政府部門(mén)會(huì)覺(jué)得好像保險(xiǎn)公司賺到錢(qián)了，但實(shí)際上保險(xiǎn)公司也可能下一步面臨更大的挑戰(zhàn)。它是由百萬(wàn)醫(yī)療到惠民保延續(xù)下來(lái)的，續(xù)保率會(huì)持續(xù)走低的一個(gè)壓力，所以政府部門(mén)的支持很重要。

林瑤珉：我們應(yīng)該如何理解惠民保的“普惠”屬性？

李奇：醫(yī)保就是普惠的，廣覆蓋，?；?。從普惠的角度理解，廣覆蓋是更大的追求。但從惠民保產(chǎn)品的特色來(lái)看，要判斷該產(chǎn)品是惠民還是惠保，要從保障范圍、價(jià)格、賠付率等方面綜合評(píng)判，惠民更多的是讓參保人受益。

林瑤珉：有人覺(jué)得惠民保必須高杠桿才是普惠，也有人認(rèn)為低免賠或零免賠才是普惠，這些需求有時(shí)候是不相容的?，F(xiàn)在很多矛盾就根源于此。錢(qián)總，您怎么看“普惠”這兩個(gè)字？

錢(qián)佩華：我認(rèn)為低價(jià)不是普惠的必然，低價(jià)本身是小額的價(jià)格，但不一定是性?xún)r(jià)比的代名詞。我不贊同惠民保低價(jià)化的說(shuō)法。現(xiàn)在的惠民?；径际歉哳~補(bǔ)充、高杠桿的產(chǎn)品，賠付率覆蓋面也許沒(méi)辦法做到很寬，但人群覆蓋范圍已足夠?qū)挘w現(xiàn)了普惠的屬性。在中國(guó)經(jīng)濟(jì)地方性差異很大的情況下，我很認(rèn)同以城市為單位來(lái)因地制宜制定適合的賠付率和免賠額。

林瑤珉：李總，在產(chǎn)品定價(jià)、杠桿率以及免賠額等保險(xiǎn)形態(tài)方面，是否有整體惠民保行業(yè)的數(shù)據(jù)畫(huà)像？

李奇：接下來(lái)我從價(jià)格、保障范圍、免賠額、賠付比例、杠桿等方面介紹一下惠民保產(chǎn)品。

在價(jià)格方面，一款惠民保產(chǎn)品的覆蓋程度，取決于當(dāng)?shù)匕傩盏闹Ц赌芰?。如果開(kāi)放個(gè)賬，也取決于個(gè)賬的積累水平。從2021-2022年，惠民保價(jià)格有不小的增長(zhǎng)。2022年有效的惠民保項(xiàng)目，平均價(jià)格是105元，相比2021年的90元增長(zhǎng)17%。原因在于，2022年有很多城市第一次開(kāi)發(fā)惠民保項(xiàng)目，其保障范圍會(huì)向上海、北京、杭州、深圳、廣州等一線(xiàn)和準(zhǔn)一線(xiàn)城市看齊，保障范圍也會(huì)盡量拓寬，價(jià)格水平自然較高。

與2021年的產(chǎn)品相比，2022年150元以上的產(chǎn)品占比有了大幅提高，去年大概有10%的項(xiàng)目保費(fèi)水平大于150元，2022年占比達(dá)到了21%。平均價(jià)格100-150元的項(xiàng)目個(gè)數(shù)，從2021年的23%提高到了29%。2022年新上產(chǎn)品的件均保費(fèi)，從2021年的104元提高到了2022年的114元。2021年的續(xù)保產(chǎn)品，到2022年價(jià)格基本是98元左右。從價(jià)格的角度反映出大部分惠民保項(xiàng)目，尤其是新上項(xiàng)目，都希望能在保障范圍層面盡量充裕，因此價(jià)格也略高。從一線(xiàn)城市到三四線(xiàn)城市，一線(xiàn)城市平均價(jià)格2022年是113元，二線(xiàn)城市為一百零幾元，三線(xiàn)會(huì)降到95元左右。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地方，保障范圍越寬，價(jià)格也越高。

在產(chǎn)品責(zé)任范圍方面，惠民保產(chǎn)品醫(yī)保內(nèi)的部分責(zé)任叫做“自付”，醫(yī)保外的叫做“自費(fèi)”，部分惠民保還有特藥責(zé)任，這是2022年的顯著特征。2021年產(chǎn)品的自費(fèi)部分相對(duì)較少，2022年產(chǎn)品的自費(fèi)責(zé)任擴(kuò)充有了很大提升?；菝癖．a(chǎn)品越來(lái)越和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)這種純商業(yè)屬性的產(chǎn)品趨同。

在承保人群方面，既往癥承保在越來(lái)越多城市的項(xiàng)目中出現(xiàn)，帶病體、既往癥的賠付比例或免賠額，待遇水平低于健康人群。

在免賠額方面，政府可能會(huì)關(guān)注最終有多少人獲賠，免賠額是一個(gè)關(guān)鍵控制因素。由于醫(yī)療費(fèi)用不是均勻分布，免賠額設(shè)得越高，獲賠人群越小。因?yàn)楂@賠人群變少，所享受的保障杠桿反而越高。但當(dāng)前政府的主要關(guān)注點(diǎn)還是在獲賠人群范圍上，所以2022年很多項(xiàng)目免賠額比2021年有了顯著下降。

惠民保產(chǎn)品的自付部分有超10%的降幅，從2021年的1.9萬(wàn)降到2022年的1.7萬(wàn)。特藥責(zé)任從2021年的1.1萬(wàn)降到2022年的0.8萬(wàn)。通過(guò)第一年積累的經(jīng)驗(yàn)，第二年為了擴(kuò)大獲賠人數(shù)范圍，紛紛下調(diào)免賠額。免賠額下調(diào)、更多的人獲賠，使得賠付成本上升，賠付比例也有約3%-5%幅度的下降。特別是特藥部分的賠付比例，從平均76%下降到73%。

在賠付率方面，很多地市項(xiàng)目會(huì)定期公示賠付率，但賠付率水平的限制因素太多，遠(yuǎn)超純商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)正常經(jīng)營(yíng)的分布范圍。政府通常對(duì)最低賠付率有要求，有的地方85%、90%，有的地方甚至更高。沒(méi)有賠付率限制的地方，可能會(huì)略低。實(shí)際上，從項(xiàng)目成功和可持續(xù)的角度來(lái)看，賠付率不應(yīng)定的太高，應(yīng)允許保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)惠民保時(shí)出現(xiàn)超額利潤(rùn)或超額虧損，這是正常的商業(yè)行為，通過(guò)“以豐補(bǔ)欠”或動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步找到賠付率的平衡水平，而不是強(qiáng)制要求其達(dá)到一個(gè)水平。

林瑤珉：謝謝李總，又是干貨滿(mǎn)滿(mǎn)。我想再聽(tīng)聽(tīng)錢(qián)總的意見(jiàn)。

錢(qián)佩華：今年我還是跟政府部門(mén)，如銀保監(jiān)、醫(yī)保局有很多交流。大家對(duì)開(kāi)放個(gè)賬很謹(jǐn)慎，反而對(duì)賠付率的要求沒(méi)那么嚴(yán)格。如果一些地方對(duì)賠付率有要求，很多地方會(huì)參照這個(gè)賠付率要求商業(yè)保險(xiǎn)公司，這是非常令商保頭疼的一件事。

免賠額和賠付比例的變化要隨城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而調(diào)整，經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的城市，免賠額降低沒(méi)有問(wèn)題。但如果在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市免賠額也降低，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常大。很多保險(xiǎn)公司沒(méi)有太多經(jīng)驗(yàn)，參照的數(shù)據(jù)由醫(yī)保局提供，但這些數(shù)據(jù)只是目錄內(nèi)，且由于醫(yī)改，數(shù)據(jù)要從過(guò)程中積累，同步還要推動(dòng)老百姓參保，目前的參保率還處于低位。如果把賠付率的要求壓得非常嚴(yán)苛，會(huì)打擊保險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售積極性。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，不是特別理想。我們一定要把商業(yè)保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售的內(nèi)動(dòng)力積極性提升起來(lái)。建議政府對(duì)賠付率的要求不采用一年計(jì)期，要看三年，整體來(lái)說(shuō)平均達(dá)到85%是比較認(rèn)可的。

林瑤珉：對(duì)于如何鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司有積極性，能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，不讓惠民保工程半途而廢，有人認(rèn)為惠民保經(jīng)營(yíng)應(yīng)當(dāng)“保本微利”。怎樣的“本”和“利”是合適的？而這些“本”又包含些什么？

錢(qián)佩華：從保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)看，我們?cè)诤歪t(yī)保局交流時(shí)，認(rèn)為首先要把營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用分開(kāi)?；菝癖：图兩虡I(yè)保險(xiǎn)相比，最大的差別就在營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用上。因?yàn)榛菝癖５倪\(yùn)營(yíng)費(fèi)用包含了帶病人群，有高賠付率，不可能比商業(yè)保險(xiǎn)低，但營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用在推廣路徑方面有政府背書(shū)，存在降低的空間。營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用加起來(lái)，應(yīng)控制在20%水平，至少要保證15%。

從賠付率的角度，應(yīng)該以三年為期，不能只看一年。保險(xiǎn)公司對(duì)于“微利”無(wú)法一開(kāi)始就把握得非常好，前端銷(xiāo)售推廣人群的結(jié)構(gòu)和參保率也緊密相關(guān)。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)惠民保業(yè)務(wù)需要持續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，如果為了抓賠付率，而每三到六個(gè)月就調(diào)整一次保險(xiǎn)責(zé)任，這樣的波動(dòng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)積累是沒(méi)有價(jià)值和可控性的。另外，醫(yī)保本身的基本醫(yī)療也在快速改革變化中，今年和上一年度的可比性也有很大波動(dòng)。因此，官方要給商保這種不確定的波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)留一點(diǎn)空間。

李奇：我認(rèn)為最理想的惠民保，帶病體一定要保進(jìn)來(lái)。通過(guò)醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)開(kāi)放，可以預(yù)測(cè)出帶病體當(dāng)年或下一年的賠付成本。由醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司和第三方一起制定參保率或成本目標(biāo)。由于帶病體的存量有限，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)自己的努力銷(xiāo)售更多保單，多賣(mài)出的邊際保單更多來(lái)自健康體，如能達(dá)到成本目標(biāo)之上，就是商業(yè)保險(xiǎn)公司的獲利空間。大家的目標(biāo)完全一致，摒棄了各自對(duì)項(xiàng)目的一些利益訴求，這可能是我心目中更理想的惠民保運(yùn)作模式。

林瑤珉：我提這個(gè)話(huà)題是源于幾次車(chē)險(xiǎn)費(fèi)改。由于有足夠多的經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)積累，整個(gè)行業(yè)和監(jiān)管部門(mén)在設(shè)定方案時(shí)，對(duì)賠付率、費(fèi)用率、保司的利潤(rùn)空間等都有比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，使得每一次費(fèi)改后各方利益都比較均衡。這些思路對(duì)惠民保也有啟發(fā)意義。

剛才的討論已經(jīng)回答了一個(gè)問(wèn)題，保司即使保本微利，也可以有利潤(rùn)。我想問(wèn)錢(qián)總，您提到了個(gè)賬的問(wèn)題，個(gè)賬的錢(qián)是誰(shuí)的？

錢(qián)佩華：個(gè)賬的錢(qián)是老百姓自己的。

林瑤珉：這樣一來(lái)，如果政府允許以個(gè)賬來(lái)買(mǎi)惠民保，保險(xiǎn)公司在保本微利的經(jīng)營(yíng)中，賺的錢(qián)是自己的辛苦錢(qián)、是老百姓的錢(qián)，而不是醫(yī)保的錢(qián)。我這樣理解對(duì)嗎？

錢(qián)佩華：沒(méi)錯(cuò)。

林瑤珉：那么，對(duì)于惠民保如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，二位有什么觀點(diǎn)？

李奇：這幾年惠民保的興起解決了效率的問(wèn)題。在沒(méi)有惠民保時(shí)，醫(yī)保體系和保險(xiǎn)體系并沒(méi)有這么深的聯(lián)系，惠民保給醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)公司建立了一個(gè)紐帶，加深了雙方的認(rèn)識(shí)，也促進(jìn)了社會(huì)效率的提升。

以前，老百姓對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)比較有限，但通過(guò)惠民保，有的地方由政府帶頭，有的地方由主承保的保險(xiǎn)公司或第三方扛起大旗，讓更多老百姓認(rèn)識(shí)了惠民保或商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)際上發(fā)揮了醫(yī)療險(xiǎn)的收入再分配功能，使那些真正對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用有需求的人，在面臨困境時(shí)能通過(guò)保險(xiǎn)解決困難。從這個(gè)角度，惠民保項(xiàng)目有盈利進(jìn)而可持續(xù)，對(duì)保險(xiǎn)公司和老百姓都有積極作用。

惠民保的效率今后還有提升余地。我國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合程度較低，但在美國(guó)，很多保險(xiǎn)公司和商業(yè)健康險(xiǎn)公司掌握著整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈，甚至有部分醫(yī)藥企業(yè)控股保險(xiǎn)公司，或保險(xiǎn)集團(tuán)控股醫(yī)療醫(yī)藥企業(yè)，實(shí)現(xiàn)了效率極大化，節(jié)省了費(fèi)用空間，讓經(jīng)營(yíng)者獲得利益，也讓老百姓能最大幅度降低醫(yī)療成本。近年來(lái)，惠民保的發(fā)展走出了醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)融合的第一步，下一步可能是商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的進(jìn)一步融合。

林瑤珉：我很贊同李總剛才講的，有了惠民保后，商業(yè)保險(xiǎn)真正走進(jìn)了老百姓的視野，并以與醫(yī)保深度結(jié)合的方式展現(xiàn)在老百姓面前，政商之間前所未有地深度融合。錢(qián)總，您怎么看待這些問(wèn)題？

錢(qián)佩華：我非常認(rèn)同李總的觀點(diǎn)。惠民保這種商業(yè)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的出現(xiàn)，使商業(yè)保險(xiǎn)公司和基本醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)體系之間有了直接接觸。在經(jīng)營(yíng)模式方面，過(guò)去兩年多里，保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)監(jiān)管體系相對(duì)被動(dòng)，醫(yī)保局體系更主動(dòng)。但在下半場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司體系是否能主動(dòng)一些，成為主推方，爭(zhēng)取醫(yī)保局和財(cái)政局開(kāi)放個(gè)賬。個(gè)賬的開(kāi)放能撬動(dòng)客戶(hù)在自費(fèi)部分保障額度的提升，進(jìn)而使整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系支付能力提升，形成一個(gè)良性循環(huán)。

林瑤珉：錢(qián)總剛才這一段是“金子般”的觀點(diǎn)。保險(xiǎn)方，包括保司和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)，在惠民保實(shí)施過(guò)程中爭(zhēng)取到了政府的支持、推動(dòng)、引導(dǎo)，但我們不能被動(dòng)，應(yīng)主動(dòng)成為惠民保真正的引擎，獲得越來(lái)越多的話(huà)語(yǔ)權(quán)，才有可能使惠民保形成一個(gè)良性循環(huán)。最后，我想請(qǐng)兩位談一下對(duì)于惠民保未來(lái)的判斷。

李奇：惠民保大規(guī)模興起至今還不到三年，通常醫(yī)療險(xiǎn)有三年經(jīng)驗(yàn)積淀就能總結(jié)出很多規(guī)律和成敗得失。到2023年，我們通過(guò)回顧機(jī)制，各參與方就能進(jìn)一步厘清自身定位，找到適合各方的配合機(jī)制。能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，惠民保就一定會(huì)持續(xù)發(fā)展下去。

錢(qián)佩華：商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)值得探索的過(guò)程，現(xiàn)在剛剛開(kāi)始。在壽險(xiǎn)和產(chǎn)險(xiǎn)行業(yè)面臨轉(zhuǎn)型的當(dāng)下，下一階段壽險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)更積極地參與到補(bǔ)充醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司以更主動(dòng)的方式介入。補(bǔ)充醫(yī)療的空間很大，商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)不應(yīng)該放棄好機(jī)會(huì)。當(dāng)然，這個(gè)機(jī)會(huì)并非輕松就能獲得，需要商業(yè)保險(xiǎn)公司和第三方公司具備專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)水平，做好補(bǔ)充醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)之間的銜接，展示給醫(yī)保體系和老百姓看。

林瑤珉：我也談一點(diǎn)心得體會(huì)。在目前的市場(chǎng)中，基本醫(yī)療的覆蓋面已相當(dāng)高，惠民保作為全民的補(bǔ)充醫(yī)療，第一次真實(shí)扮演商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，有非常積極的意義。相信參與各方通過(guò)幾年的實(shí)踐和磨合，最終都能堅(jiān)持自身利益，同時(shí)不退讓自身立場(chǎng)，形成共贏的局面。

惠民保在實(shí)際操作過(guò)程中存在“畫(huà)地為牢”的現(xiàn)象，從一線(xiàn)城市到三四線(xiàn)城市，沒(méi)有形成“一盤(pán)棋”的局面，這是在未來(lái)的發(fā)展中必須攻克的一道檻。如果能在一個(gè)地區(qū)，甚至一個(gè)省形成“一盤(pán)棋”，惠民保的經(jīng)營(yíng)會(huì)向著更加科學(xué)、靠譜、精準(zhǔn)的方向發(fā)展。我同樣看好惠民保的未來(lái)，相信其不僅能惠民，同樣也能促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展。

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