保觀 |聚焦保險創新

【資料圖】

公司介紹：

上海商涌科技有限公司以推動“互聯網+保險+健康”技術革新為核心，致力成為值得信賴的人身險風險管理及健康管理服務商。今年是商涌科技成立5周年，5年來，公司專注于為保險市場打造“保前核保+保中干預+保后理賠+健康管理”的全流程解決方案，為保險行業提供了核保風控、墊付、價值醫療完整體系服務，打造了全生命周期健康管理人工智能平臺，解決了保險的價格、信任及價值問題。

隨著保險科技的不斷躍升，更優的醫療技術有可能重新定義健康保險、人身風險，但在這個過程中，支付方和服務方協同方式發生了很大轉變，已由簡單的服務疊加走向全面融合。

這也意味著過去保險保單能滿足用戶的淺層次保障，但現在已經遠遠不夠。隨著整個健康險市場不斷演變，不論是從保司角度，還是用戶角度看市場，保險行業都需要一場變革，而健康險深度參與到用戶的健康管理中去就是最重要的方向之一。

近日，我們在直播中連線了商涌科技創始人兼CEO邢靜，共同深入探討了開發價值醫療型健康險產品的戰略與實踐，同時對于健康險如何深度參與用戶健康管理和提升用戶體驗等問題，邢老師也提出了非常具有建設性的意見，給我們帶來了十分有價值的思考，本文的主要內容來自此次直播的記錄。

構建墊付場景及深耕醫療

讓客戶感受到保單有溫度

在直播伊始，邢老師通過對商涌科技迭代模式及服務案例的描述給了我們非常大的感觸。

商涌科技成立于2017年，在成立之初，商涌科技以核保風控為核心，打造的第一款產品是為定期壽險做風控，基于數據的建模能力做好核保端的風控，精選出優選體做差異化定價，并為他們提供更低的保險價格以及更高保額的投保條件。

隨著2018年健康險市場需求愈發旺盛，對核保風控業務處置的能力要求也越來越高，但是傳統的方式分層效率低、風險識別效果不好，成本還很高。在此情形下，商涌科技通過數據建模的方式，通過人的行為軌跡進行風險分層。

根據保險公司的需求，商涌科技開始對存量保單做理賠端核保風控。但問題接踵而來，雖然風險可以被識別，但風控結果卻因眾多壓力無法處置 。例如，一些壽險公司的重疾險客戶發起理賠的時候，被保人已經接近病危或身故了，此時即便發現逆選擇風險，如果拒賠，保險公司將承受巨大的輿論壓力。由于沒有辦法進行處置，核保風控相當于無效。

那么，健康險理賠的風控究竟應該怎么做，才能真正意義上深度參與到用戶的健康管理中去？

一是，針對百萬醫療及重疾險構建墊付場景。

商涌科技決定把風控前置，即在客戶入院看病時核保風險。如果發現問題，對不符合可保利益的客戶進行風險預警，可以促使他們在看病過程中控制成本；如果沒發現問題，則為符合的客戶墊付住院資金，解決燃眉之急。這一舉措不僅識別了客戶風險，同時有效提升了客戶體驗，還幫助保司與客戶在投保后進行長期、有效的信息交互，及時捕捉客戶身體狀況的變化情況，讓客戶感受到保單的溫度。由此，這一年我們順理成章地邁入墊付市場。

二是，繼續深耕醫療，從單一保單理賠到以墊付治療服務理賠為核心來轉變。

與此同時，商涌科技會根據客戶的保額情況以及病情情況，通過模型算法及醫療知識圖譜計算客戶的風險并分層，讓客戶全方位了解自己的病情信息，并提供專科醫生評估治療方案。若是合理且必須的，商涌科技會幫客戶把治療費用先支付給醫院，用支付去引領治療流程；用系統平臺配合專員跟進入院后的可能產生費用的治療過程，給予客戶及時的信息支持和協調溝通。如有需要，商涌科技還為用戶提供院后康復、專家隨訪、藥物使用等管理服務，幫助客戶做好全病程管理。

邢老師以商涌科技服務過的兒童血液病及重疾案例來重點闡述了該模式的重要性。兒童重疾尤其是血液病，醫生非常稀缺，且方案不好定、治療周期極長；此外，血液病前期的癥狀很隱晦，治療費用非常高昂。基于這種情況，商涌科技制定了基于兒童全人群的血液病及重疾管理方案，從風控到墊付再到治療方案，形成了一個生態閉環。即幫客戶把治療費用先支付給醫院，用支付去引領治療流程，以此更好地解決用戶住院、診療、藥物使用等諸多問題，將醫療機構、健康管理機構和保險公司進行協同，共同致力于為患者賦能，協助客戶在最合理的成本下獲得最佳的治療效果，并且在客戶與保險公司之間建立更多的信任。

的確，保險的目的不應該只是給一筆錢，而是應該通過有效的醫療支付匹配幫助被保險人得到及時的救治從而延續生命，給予客戶更多的醫療支持、健康支持，使得用戶在出現疾病風險的時候擁有新的生存希望。這是所有保險從業者都應該牢記的初心，也是每張商業保單的價值所在。

客戶健康風險的準確識別，是一個不斷迭代的過程

不難看出，商涌科技正在嘗試一種極大的創新——即在設計健康保險時，主動把重疾產品原來的保險賠款變成治療方案，并在墊付醫療服務上多維度深度幫助用戶。

隨之而來的問題是，在對客戶進行個性化風險定價時，如何提高客戶健康風險判斷的準確性？整個的行業發展又有哪些進步和不足？

邢老師對此表示，對客戶健康風險判斷的準確性是一個不斷迭代的過程。首先，經過5年來商涌科技的不斷發展，整體的風險識別率也隨之不斷提高，翻了近三倍左右，風險識別的模型準確度和數據建維建模的維度都更加豐富。

其次，隨著投保年齡的不斷提升，也會促使健康風險點的暴露比原來要充分很多，客群一旦身體發生較大變化，健康風險的識別就更易被凸顯出來。

最后，對客戶做交叉評價。如果單純依靠傳統邏輯做風險分級定價會存在一些不足之處。比如，存在一些非標體的風險點，或是中等風險的疾病風險，亦或是一些嚴重的重大疾病風險，如果只是簡單做人群拆分的話，不完整也不全面。因此應該更多地考慮客戶的作息習慣、職業屬性、家庭構成、購買投保險的動機，主動地把他們的生活加上其自身的身體狀況來做綜合性的交叉評價。

從行業發展角度來看，建立客戶信任、推動患者及時披露自己的風險還有很長的路要走，只有如此，保險機構才能夠對客戶的病程有相對清晰的了解，再針對用戶給出方案，優化用戶自身成本以及生命價值，對客戶的健康實現真正意義上的主動管理。此外，如何站在人民的角度，制定出隸屬于我國國情的合理且必須要考慮商保支付體系、臨床及患者價值的整體病程管理成本標準是醫療行業和保險行業應該共同思考的問題。

與客戶產生粘性、信任及價值

是打造健康管理服務底層邏輯

我們此前就一直在討論打造健康險產品的終極目標究竟在哪里？

究其根本，這個問題的答案還是在保險的本質內核里，即全面提升用戶體驗，為其提供更完善、更溫暖的服務。為此，要提升用戶體驗，我們還可以做什么？

對此，邢老師認為目前提升用戶體驗最大的壁壘在于所有的健康管理服務發生率極低。其中的問題在于客戶生病的時候不會想到保險公司，這就導致健康管理服務只能被動地等著客戶來喚醒。而真正意義上的健康管理服務是需要更早一步能夠與客戶產生粘性、建立信任、發揮價值。

基于此種情況，商涌科技開發了健康北斗項目，以主動服務、主動關懷來提升用戶體驗。例如，在拿到客戶授權情況下，該項目會去關注用戶的健康水平變化，一旦出現異常點，會提醒保司主動詢問用戶是否需要幫助。這也意味著保險公司可以在第一時間發現用戶遇到的難題，并在他們最需要的時候給予幫助。顯然，這樣的做法可以最大限度給用戶帶去溫暖，也提升了整個服務流程的喚醒率。

另一方面，市場上存在一些以過低價格吸引保險消費并產生銷售誤導的現象。毫無疑問，低價引發的惡性競爭最終會影響整個保險市場的服務質量，從而影響客戶對保險行業整體的認可度。在此情況下，只有通過有效、穩定、真正有價值的增值服務去改善口碑。商涌科技各產品線的負責人經常帶著團隊去給合作伙伴的不同地區分公司做培訓，目的就是為了讓客戶——真正的保險產品消費者理解并感受到服務價值。

總的來看，健康險產品在提升用戶體驗的發展路徑上，還又很長的路要走。但挑戰下也蘊含無限機遇。我們很欣慰地看到市場上涌現出越來越多像商涌科技這樣的保險科技公司，正深入用戶需求不斷推陳出新，推動著整個行業大步向前走。相信在不遠的未來，這一萬億市場的用戶體驗能真正得到全方位提升。

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