基本醫療保險是社保中的重要險種之一，與百姓生活息息相關。去年年末，《廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(以下簡稱《通知》)出臺，日前，桂林市醫療保障局根據《通知》中的要求，結合桂林實際情況，明確了本地的實施細則。

和之前的政策相比，新規出現了哪些變化?

符合條件的門診費用可報銷

之前到醫院看病時，職工基本醫保的參保人在門診只有看特殊慢性病才可以獲得醫保報銷，普通門診的費用并不在醫保報銷范圍之內。記者從桂林市醫保局了解到，《通知》出臺后，普通門診費用也被納入了職工醫保統籌基金支付范圍，也就是說，今后在門診看感冒、發燒等常見病時也能獲得醫保報銷了。

市醫保局工作人員介紹，《通知》對參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用，設立了統籌基金起付標準和最高支付限額。其中，報銷的起付標準為，一個參保年度內，在門診就醫的醫療費用累計達到600元;最高支付限額為在職人員每人每年1200元，退休人員每人每年1800元。若是在門診統籌基金支付超過了這一限額，超出的醫療費用將由個人支付。

該工作人員介紹，根據定點醫療機構的級別、參保人在職和退休的區別，醫保報銷的比例也有所不同。具體來說，參保人到一級及以下定點醫療機構門診看病，在職人員可報銷60%，退休人員可報銷65%;到二級定點醫療機構，在職人員可報銷55%，退休人員可報銷60%;到三級定點醫療機構，在職人員可報銷50%，退休人員可報銷55%。

“也就是說，如果一位在職的參保人在一家三級醫院的門診看病，目錄內合規費用2000元，那么超出600元后的1400元，可以按照50%的比例報銷700元，自己一共出1300元，剩下的500元報銷額度在之后看病時可以繼續報銷。”該工作人員說，新規出臺后，能減少醫保統籌基金對住院報銷的支出，也能在一定程度上降低住院人數。

需要提醒的是，參保人員享受住院醫療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統籌待遇;享受門診特殊慢性病醫療待遇人員在門診治療相應疾病的，繼續按門診特殊慢性病政策執行。

記者了解到，根據《通知》規定，從今年1月1日起，桂林的職工基本醫保參保人就能享受門診報銷政策，但由于醫保信息系統相關功能暫未完善，導致不少參保人在結算時并未享受到相應政策。“最近也有不少人咨詢這個問題，此前出現了門診合規費用超過起付標準但無門診共濟保障待遇支付這一情況的，等系統功能完善后，參保人可以憑就診發票，在當初看病的定點醫療機構辦理退費重新結算。”該工作人員表示。

靈活就業人員參加職工基本醫保

將按綜合險的標準繳費

市醫保局工作人員介紹，根據《桂林市醫療保障局關于貫徹落實廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，從2022年3月1日起，我市對以個人方式參加職工基本醫療保險的靈活就業人員的繳費標準也作出了規定。

據了解，根據桂林此前的基本醫療保險的相關規定，職工醫保設置統賬結合保險、單建統籌保險和住院保險等三個基本平臺。其中，統賬結合保險是指包括住院、特定慢性病門診以及門診大病的統籌待遇和設立門診個人賬戶的綜合保險(以下簡稱綜合險);單建統籌保險是指只享受上款統籌待遇而不設門診個人賬戶的基本保險;住院保險是指不含特定慢性病門診以及門診大病的統籌待遇和門診個人賬戶的單項保險。

記者了解到，靈活就業人員參加綜合險的，醫療保險費按繳費基數的10.5%繳納;參加單建統籌險的，醫療保險費按繳費基數的7%繳納;參加住院險的，醫療保險費按繳費基數的6%繳納。

市醫保局工作人員表示，由于之前參加單建統籌險和住院險的人員沒有個人賬戶，也不屬于新政策的門診共濟保障待遇的享受范疇，為了便于管理和醫保結算，從今年3月1日起，桂林的靈活就業人員參加職工基本醫保的，統一按照綜合險的標準繳納基本醫療保險費，取消單建統籌險、住院險這兩個繳費檔次。

新規更加凸顯“共濟”功能

記者在采訪中了解到，《通知》中提出的“共濟”概念，既包含整個社會的“共濟”，也包含家庭成員之間的“共濟”。

市醫保局工作人員介紹，職工醫保實行的是統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶則是保障普通門診和藥店夠藥費用的指出，但由于個人賬戶是積累式的，健康人群和非健康人群的個賬積累也形成了較大差距。“比如一些人可能很久都不去一次藥店或醫院，醫保個人賬用戶中就有很多結余，而對于一些經常生病或是患有慢性病的人，他們的社保卡里可能幾乎不剩什么錢，但因為個人賬戶的累計結余無法共濟使用，也無法體現出保險共濟的作用。”

在這樣的背景下，《通知》對個人賬戶計入辦法也進行了改進。市醫保局工作人員告訴記者，職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位繳費比例為8.5%，職工個人繳費比例為2%。該工作人員說，現在參保在職人員每個月除了自己繳費的2%會劃入個人賬戶之外，用人單位繳納部分的1.3%-1.5%也會劃入個人賬戶，而退休人員則是按個人核定養老金的5%劃入個人賬戶。但明年開始，無論是在職人員還是退休人員，計入個人賬戶的比例都會降低。

從2023年開始，參保在職人員個人賬戶劃入額度調整至本人參保繳費基數的2%，其余1.3%-1.5%的錢將補在普通門診報銷上;符合享受職工醫保待遇條件的退休人員，個人賬戶劃入額度為2022年度職工醫保統籌地區基本養老金平均水平的2.5%。

“特別是退休人員的變化較大，因為每個人的養老金不同，所以劃入個人賬戶的金額也不一樣，但之后則是按照養老金的平均水平來計算，所有退休人員被劃入個人賬戶的錢都是一樣的。”該工作人員說，調整個賬計入辦法主要是為了能將更多的錢留存職工醫保統籌基金，把統籌基金留給需要去看病的人，更好地實現醫保的共濟作用。

此外，《通知》還對個人賬戶的適用范圍進行了規范。個人賬戶除了可用于支付參保人本人在定點醫療機構門診或住院發生的由個人負擔的醫療費用(包括診查費、一般診療費、個人自付的醫療費用、自費醫療費用等)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用之外，還可用于支付參保人的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區內參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費，在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

但需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。