無論是“好保險都是賠出來的”還是“理賠是保險服務的核心”，這些認知都意味著理賠對保險的重要性早已成為行業共識。不僅由于理賠是客戶真正感知保險作用近乎唯一的觸點，還因為這是保險發揮自身價值最為直接的途徑通道。

一直以來，理賠都是每家保險主體焦點中的焦點，而借助互聯網信息科技，持續提升理賠服務的效率與體驗，則成為這些年行業圍繞理賠數字化升級的一個主要趨勢。在多家險企發布的2022年理賠服務報告中，在線理賠情況已經作為其中的重要成果指標，被認為與理賠速度、便捷程度等關乎理賠質量的內容直接掛鉤。

在這種背景下，螞蟻保平臺發布的2022年度理賠報告顯示，合作保司累計向用戶理賠187.5億元，其中為310萬人次提供健康險理賠服務，2022年螞蟻保用戶選擇在線上發起理賠申請的比例達到了98%，體現了互聯網理賠的基本普及。

(相關資料圖)

值得關注的是，螞蟻保聯合多家保險機構推出的“安心賠”服務，一方面通過醫院查查、疾病查查、AI相機等一系列讓人耳目一新的功能，提升了理賠的體驗，另一方面憑借“兩日快賠”及“理賠材料一次提交成功率”等超前的理賠概念引領行業，部分合作險企的用戶在理賠申請環節滿意度已經提升至91%。

作為互聯網保險代理平臺，螞蟻保天生與廣大客戶接近，又連接著保司眾多的業務環節。這種相對中立及第三方的立場定位，讓這家平臺在技術實力之外，還有著一種立足用戶及行業細節視角的洞察力。這既是螞蟻保在理賠探索中的創新支撐，也是“安心賠”成為高品質理賠服務背后的那股力量。

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與用戶的痛點賽跑

“速度+智能”將理賠的效率大幅提升

對于每一位保險客戶來說，理賠時效永遠是最根本的訴求。特別是互聯網用戶群體的特點和消費習慣決定了他們對理賠時效的期待更高，加上互聯網健康險、醫療險場景下更為頻繁的理賠行為，都意味著郵寄材料、人工審核的理賠傳統作業模式已經無法滿足用戶們與日俱增的需求。

同時，對理賠規則的不清楚也是長期以來用戶的又一大痛點。各類單據、證明等的多次提交、退回以及反復咨詢確認可以說是理賠中常見的情況，尤其是在健康險中，用戶往往對于病種、醫院及治療方案與理賠是否匹配也不甚知曉。這些無疑都增大了理賠的難度，長期影響著理賠效率與用戶體驗，甚至成為保險公司們普遍的難題。

而 “安心賠”，則正是螞蟻保與合作伙伴們在不斷改善用戶體驗、解決用戶痛點過程中，對理賠服務的技術化、專業化探索。

一方面通過各項數字技術，“安心賠”為用戶有效的線上理賠指引，壓縮、簡化相關的理賠環節，并以智能化手段進行材料提交，讓“理賠申請一次提交成功率”這個衡量客戶理賠便利程度的重要指標，從兩三年前的50%飆升到約86%。

另外，“安心賠”還將理賠服務提前至就醫環節，推出“疾病查查”和“醫院查查”兩項服務，使客戶在理賠之前便可以了解到病種與就醫所在醫院是什么性質，是否在保險責任之列等，減少了各種查詢成本，也讓用戶在理賠時更加清楚、明確，極大避免了因反復提交而耽擱時間與精力。

另一方面，在“安心賠”服務中，螞蟻保與保險公司一起承諾了理賠時效。比如在好醫保系列產品中，對于兩萬以下理賠案件，85%都可以實現兩日內結案。

人保健康互聯網事業部副總經理孫曉駿介紹了人保健康與螞蟻保合作中的兩個典型理賠事例：

一個是用戶三年間前后進行了一百多次報案理賠，借助后臺系統的智能分類與智能審核，每次理賠都是一鍵完成；另一個則是一名無社保人員最高281萬元的理賠，由于理賠金的快速到賬絲毫沒有耽誤后續治療。

“如果按照傳統理賠方式，從收集材料到人工審核再到現成調查，前后時效可能要15到20天，流程也更加繁瑣”。而“安心賠”也讓孫曉駿看到了互聯網保險與理賠所帶給客戶的價值。

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從用戶的每一個聲音出發

將理賠服務的邊界不斷外延

雖然以健康險為代表的互聯網保險相對其他險種理賠頻次較多，但考慮到整個客戶基數，理賠者仍然是少數。不過，正因為是少數情況，所以當用戶出險而得不了理賠時，負面體驗往往會非常強烈，影響著行業的口碑與形象。

比起糾纏于無法理賠的責任到底在哪一方，螞蟻保則更關注用戶的聲音，從傾聽用戶為什么沒得到理賠之中，發現用戶更為潛在與細化的痛點。這也成為“安心賠”中諸多服務的初心所在。

比如就醫材料管家服務，據螞蟻保險理賠科技負責人方勇介紹，最早痛點的發現，就源自于客戶一句簡單的聲音，大致是“你們怎么不早說，這個憑證已經被我搞丟了”。

順著這個聲音，方勇及螞蟻保的工作人員也發現這個痛點的普遍性。因為按照一般流程，用戶只有在出院后來理賠的時候，才知道這個產品對應的理賠細節要求中，到底需要哪些單據。而此時的用戶很可能已經遺失了這些單據，要么去翻箱倒柜尋找，要么只能再去醫院尋求補開。

“所以，我們當時就有一個想法，幫用戶提供一個理賠材料暫存功能，在就診過程中拿到一張單據就儲存一張，需要理賠時根據提醒再從存儲空間中直接調出，不用再把原始材料找出來。這也成為我們確定要做就醫材料管家的發起點”。

在類似的客戶留言與反饋中，螞蟻保意識到用戶的很多理賠問題也都來自于認知與信息的不對稱，這些其實都可以通過理賠前的指導與提醒進行避免，這也為螞蟻保在“安心賠”的理賠服務不斷打開思路。

“很多理賠需要的出院憑證，不小比例的用戶因為將其與出院證搞混影響了賠付時效，我們調整了對應名稱，還特別注明了不是要出院證，僅這一個細節，就把一次材料提交的成功率在提升了好幾個點。此外，很多疾病的檢驗記錄其實就是理賠所用的確診記錄，不少用戶對此分辨不出來，而我們同樣只要在用戶前端進行指導說明，就能改善理賠情況”。

而“安心賠”的醫院查查服務，也正是螞蟻保與人保健康在復盤客戶聲音時，想到可以事前就讓客戶知道這個醫院是不是公立醫院，而開發出的功能。按照方勇的說法，“我們希望用戶在就診前就能把這些問題解決，在就診前就能夠透明地查到，甚至購買保險前就能清楚”。

也就是在這種不斷前置的過程中，理賠服務的邊界不斷外延，螞蟻保及合作伙伴們看到了用戶潛在對于“大理賠”、“大售后”的需求，而更豐富的健康管理及疾病預防功能都將是更廣義下理賠服務的組成部分。這也與當今健康險發展的大趨勢正式接軌。

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數字思維與科技助力險企經營

實現用戶與險企雙贏

孫曉駿表示，“螞蟻保對于互聯網客戶需求的洞察，對于互聯網新技術的應用，通過互聯網手段來進行全流程的優化，包括數字化智能化方面都是螞蟻的強項。而這也和人保健康的特點形成了有效互補”。

方勇也認為，數字化思維與科技是螞蟻保重要的能力，并且有著“科技能夠通過另外一種方式來大大提升效能和用戶體驗”的信念。

也正是這種技術實力與數字思維，使得螞蟻保能幫助險企沖破固有的作業框架與結構，為傳統理賠服務注入新的活力與血液，讓之前很多被認為是不可能的事情陸續走入現實。

螞蟻保依托“理賠大腦”，在“安心賠”服務中，幫助險企們在風控模型中接入更多的外部經驗，不斷減少不必要的環節與流程，將人工審核的部分壓縮到盡可能低的比例，不僅大大簡化了理賠流程、提升了客戶的理賠體驗，據介紹，“理賠大腦”可智能識別審核107種醫療憑證，準確率高達98%。

另外，這也為保險公司們減輕了相關的成本壓力，在理賠立案階段，能幫保司降低約30%的人工成本。而在審核階段，在不同險種上，可幫助保司提升的審核效率大概在30%-70%區間。

最令孫曉駿感到印象深刻的，還是在“安心賠”的醫院查查上線過程中，

“制作數據庫并保持更新，對于保險公司來說顧慮很多，但是從螞蟻的角度來講，這些都可以通過技術來解決，包括名稱、列表的每日更新，醫院等級的更新，賠付范圍的更新等問題”。

面向未來，“安心賠”還將進行兩大升級，全程協賠和速度保障。

全程協賠服務上，螞蟻保將為理賠用戶提供全程協助，用戶可隨時發起理賠咨詢獲得專業指導，并在線自助申請或使用理賠協助代辦。若對理賠結論有疑問，螞蟻保將會有協賠專家1對1解讀，并提供調解援助服務。

在速度保障上，對于不同保險種類，入選“安心賠”的保司會約定理賠審核時效，讓理賠速度有保障。門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別為2日、4日、5日和15日。一旦超過約定時效，用戶可申請加急處理。

可見的是，在螞蟻保與保司的共同努力下，安心賠也在以更便捷、更透明、更前置的姿態，向著為用戶帶去更好的理賠服務體驗不斷邁進。

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