（圖片來源：圖蟲創(chuàng)意）

246款產(chǎn)品，累計保費(fèi)規(guī)模320億元，2.98億總參保人次，覆蓋我國29個省份，150多個地區(qū)，產(chǎn)品參保率均值19.3%.....是近日南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心和圓心惠保發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》中透露的一組關(guān)于惠民保的最新梳理數(shù)據(jù)。

(資料圖片僅供參考)

2020年開始在全國多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展的惠民保，在產(chǎn)品迭代發(fā)展背后，正在暴露出參保率不足，賠付率偏低或過高、參保人獲得感不足等問題，關(guān)于政府參與的邊界與平衡，如何優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，保證產(chǎn)品的可持續(xù)化等相關(guān)討論熱度不減。

截至2022年末惠民保已覆蓋29省份，產(chǎn)品參保率均值19.3%

總覽來看，據(jù)報告，截至2022年12月底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計保費(fèi)規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億。歷經(jīng)三年的快速發(fā)展，以246款產(chǎn)品為樣本來看，我國惠民保產(chǎn)品的特征已逐步清晰。

聚焦于區(qū)域分布情況，截止到2022年12月底，惠民保已經(jīng)覆蓋全國29個省份，150多個地區(qū)，其中面向全省基本醫(yī)保參保人的省級產(chǎn)品有34款，全國性產(chǎn)品12款，37個地市推出兩款或以上的惠民保產(chǎn)品。除直轄市外，廣東省、山東省和廣西省已經(jīng)基本實現(xiàn)了全省地市級產(chǎn)品的覆蓋。

參保情況來看，報告顯示，全國惠民保總參保人次的增速逐漸趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達(dá)到10117萬，同比增長近150%，而2022年的參保人數(shù)約為15800萬，同比增長速度下降到56%。

以公開過參保率數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品分析來看，產(chǎn)品表現(xiàn)差異較大。所有產(chǎn)品參保率的均值為19.3%，其中51款產(chǎn)品的參保率在15%以下，19款產(chǎn)品參保率位于15%-25%區(qū)間，參保率大于55%的產(chǎn)品僅有6款。參保率最高的產(chǎn)品為2022版“浙麗保”，達(dá)到了92.1%。

賠付方面，目前公開賠付信息的惠民保產(chǎn)品較少，幾乎均屬于政府支持力度較大的產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，一旦賠付率無法達(dá)到預(yù)期要求，就會通過提高報銷比例、降低免賠額和擴(kuò)大特藥目錄等方式優(yōu)化惠民保的待遇水平，并對先前出現(xiàn)但符合調(diào)整后報銷要求的費(fèi)用進(jìn)行追償，因此最終全年賠付率可以達(dá)到80%甚至90%以上。但對于政府參與程度有限的產(chǎn)品而言，其賠付率將難以保證。

“惠民保是一款準(zhǔn)公共產(chǎn)品，并非完全由市場形成，不少地區(qū)由政府主導(dǎo)，因此在產(chǎn)品制定、確定參保人范圍、制定保險責(zé)任和分?jǐn)偙壤矫婢蛶в忻黠@的政府烙印，總體來看利大于弊”，人保健康保險公司運(yùn)營總監(jiān)孔迎紅分析道。針對賠付方面的問題，他提出，基于惠民保準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，必然會造成一定結(jié)構(gòu)上的不均、高齡化參保的問題，這背后可能涉及政策原因、經(jīng)辦過程中宣傳不充分、一定程度上存在的道德風(fēng)險以及投保人群高齡化所帶來的賠付增加等原因。

“惠民保并非純市場化的產(chǎn)品，帶有公益屬性，支撐惠民保發(fā)展的力量，一是保障清單，二是互聯(lián)網(wǎng)的觸及力，三是政府行政力量和公信力”，泰康養(yǎng)老保險公司政府事務(wù)部總經(jīng)理馮鵬程提出，也是在此前提下，各地惠民保產(chǎn)品的保障水平、投保原則等方面產(chǎn)生較大差異。

21%產(chǎn)品支持一站式結(jié)算，或可提升比例規(guī)避險企賠付任意性

區(qū)別于商保，政府指導(dǎo)、支持是惠民保產(chǎn)品的關(guān)鍵一環(huán)。報告將各地政府對惠民保的支持情況大致分為三類，分別是政府主導(dǎo)、政府指導(dǎo)和政府不參與。在246款產(chǎn)品中，超79%的產(chǎn)品屬于政府指導(dǎo)，約3%屬于政府主導(dǎo)。在政府支持情況下，醫(yī)保局、金融局、銀保監(jiān)會等有關(guān)部門會通過開放基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、參與產(chǎn)品設(shè)計、開放個人賬戶資金、參與產(chǎn)品宣傳等方式對運(yùn)營機(jī)構(gòu)提供不同程度的指導(dǎo)、監(jiān)督和支持。

“目前看來，政府參與的項目基本上具有較好的持續(xù)性和參保率，且賠付情況也在比較可控的范圍內(nèi)”，圓心惠保CEO彭煊提出，政府對產(chǎn)品公信力的影響非常大，在政府推動下，老百姓(603883)會相信惠民保的真實性，相信賠付有保證。關(guān)鍵之處，前端是醫(yī)保個賬的支付，后端則是一站式結(jié)算，“這是惠民保重要的兩條生命線”。

在支付來源端，截至2022年底，共有83款惠民保支持參保人使用基本醫(yī)保個人賬戶的結(jié)余資金購買，但目前國家尚未對能否使用個人賬戶、怎么使用個人賬戶支付做出統(tǒng)一規(guī)定。

后端理賠方面，在惠民保主要呈現(xiàn)的產(chǎn)品特征中，由于不同惠民保在產(chǎn)品保障責(zé)任、項目受政府支持程度以及經(jīng)營主體技術(shù)實力等方面存在差異，當(dāng)前惠民保的理賠方式主要有三種，分別是一站式結(jié)算，線上或線下理賠以及直付理賠。

其中，一站式結(jié)算是指將惠民保的支付結(jié)算平臺與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算平臺進(jìn)行對接，對于參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、進(jìn)行門診特定病種和普通門（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將首先經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助結(jié)算，剩余的自付和自費(fèi)部分中符合保險責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用將同步進(jìn)行惠民保產(chǎn)品結(jié)算，被保險人無需墊付。

?根據(jù)報告統(tǒng)計，截至2022年12月底，共有237款惠民保提供基本醫(yī)保目錄內(nèi)保障責(zé)任，其中支持一站式結(jié)算的僅占21%，其余產(chǎn)品均不支持或尚未開通一站式結(jié)算。而根據(jù)報告，不支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率僅有11.7%，支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率則達(dá)到了27%。

“目前一站式結(jié)算的占比并不高，以往我們對于一站式結(jié)算的關(guān)注主要在于有效的提升支付效力，當(dāng)惠民保和基本醫(yī)保數(shù)據(jù)放在一起能夠一次性理賠時，對于患者而言是最便捷的方法。后來我們在調(diào)研中關(guān)注到，有地區(qū)最大的問題是當(dāng)惠民保沒有一站式結(jié)算時，會出現(xiàn)保險公司在賠付階段帶有一定的任意性，老百姓會疑惑，為什么有些內(nèi)容不能賠付。而如果能和基本醫(yī)保掛鉤，就無法在醫(yī)保系統(tǒng)造假，進(jìn)而規(guī)避這種賠付的任意性”，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來分析道。

參保、續(xù)保狀況不理想，可考慮新市民投保、針對不同年齡升級產(chǎn)品

圍繞惠民保現(xiàn)存的問題，參保狀況不理想是影響行業(yè)對于惠民保可持續(xù)發(fā)展擔(dān)憂的主要原因。各地參保率差異化較大的同時，續(xù)保情況也存在擔(dān)憂。

根據(jù)報告，部分惠民保的參保人數(shù)與首年相比并不理想。比如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數(shù)達(dá)到100萬，但第二期下降到80萬左右，青島“琴島e保”和上海“滬惠保”的參保人數(shù)分別為去年同期的76.3%和87.27%。

值得一提的是，報告對當(dāng)?shù)鼗菝癖．a(chǎn)品基本不變的情況下調(diào)研了參保人的續(xù)保意愿，佐證了惠民保續(xù)保率不理想的問題。數(shù)據(jù)顯示，有6.6%的參保人明確表示沒有繼續(xù)參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調(diào)研對象打算長期續(xù)保，除此以外還有25.8%的參保人無法明確是否繼續(xù)參保。

業(yè)內(nèi)的觀點是，作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，且在產(chǎn)品一年保險期間，大部分身體健康的參保人無法享受產(chǎn)品的保障服務(wù)，獲得感不足，導(dǎo)致其缺乏續(xù)保意愿。

進(jìn)一步來說，目前，惠民保主要由商保公司遵循市場規(guī)律進(jìn)行運(yùn)營，因此為了防范經(jīng)營風(fēng)險，產(chǎn)品必須在保障的深度和覆蓋面之間進(jìn)行平衡。然而，在較低保費(fèi)和較高保額已經(jīng)成為惠民保類產(chǎn)品“固有屬性”的情況下，經(jīng)營主體一般只能通過提高產(chǎn)品的賠付門檻進(jìn)而降低實際保障覆蓋面來保證經(jīng)營的可持續(xù)性。從分析來看，保險公司主要通過限制既往癥賠付、調(diào)高免賠額和設(shè)置較窄的保障責(zé)任等方式對保障覆蓋面進(jìn)行控制。

此外，部分惠民保的增值服務(wù)有待優(yōu)化，健康體和非健康體的實際體驗存在不對等。以某惠民保的2022款產(chǎn)品為例，該項目共有10項增值服務(wù)，其中8項面向非健康參保人，而僅有2項，重大疾病早篩服務(wù)和居家監(jiān)測服務(wù)包2項服務(wù)面向健康參保人。

在此前提下，惠民保的發(fā)展和優(yōu)化是必然趨勢，立足點，在于產(chǎn)品的可持續(xù)化。

在政府層面，朱銘來提出，“可以探索多元化的籌資模式、提升數(shù)據(jù)開放與共享水平、加強(qiáng)針對性監(jiān)督管理以及建議各地明確‘一城一策’的基本原則，引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)采取共保模式開發(fā)運(yùn)營惠民保項目，從而整合不同保險機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢運(yùn)營資源，降低營銷成本，避免保險公司之間的惡意競爭，防止參保人群分散。”

在企業(yè)層面，報告總結(jié)，應(yīng)在避免盲目跟風(fēng)、升級增值服務(wù)，引入健康管理、探索允許新市民投保、以科技優(yōu)化產(chǎn)品體驗等方面下功夫。

尤為值得一提的是，為避免健康體的參保意愿下滑，導(dǎo)致惠民保參保人員結(jié)構(gòu)傾斜，行業(yè)就如何提升健康體、年輕人的參保意愿提出諸多建議。“可以針對不同年齡段對產(chǎn)品進(jìn)行升級，比如對年輕段的參保人保費(fèi)更低，賠付額更多，從而吸引年輕人參保，尤其是考慮吸引青少年參與，進(jìn)而吸納其全家投保”，彭煊提出下一步創(chuàng)新的方向。