二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)也可以報(bào)銷了

“兩擴(kuò)兩提一升級(jí)”膠州市職工醫(yī)保門(mén)診待遇再迎重大利好

【資料圖】

職工參保人在中心醫(yī)院、東方醫(yī)院的普通門(mén)診費(fèi)用也可以報(bào)銷, 半島全媒體記者張超

通訊員梁寶泉?jiǎng)㈧雍?/p>

“上個(gè)月在中心醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)也能報(bào)了,而且報(bào)了500多元,確實(shí)比以前好多了。”家住膠州市三里河街道的劉先生告訴記者,臉上寫(xiě)著些許輕松。劉先生所說(shuō)的這件“好事”,其實(shí)是膠州市今年起執(zhí)行的職工門(mén)診共濟(jì)制度改革,已惠及全市近30萬(wàn)參保職工。

職工醫(yī)保定點(diǎn)范圍、目錄范圍擴(kuò)大了,負(fù)擔(dān)更輕了

醫(yī)保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益。本次改革,取消了僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點(diǎn)的規(guī)定,這就意味著,現(xiàn)在職工參保人在二、三級(jí)醫(yī)院也可以簽約定點(diǎn)普通門(mén)診,報(bào)銷比例分別達(dá)到60%和50%,職工參保人在中心醫(yī)院、東方醫(yī)院等“大醫(yī)院”的普通門(mén)診費(fèi)用也可以報(bào)銷了。

此外,考慮到改革后參保職工的門(mén)診就醫(yī)需求大幅釋放的情況,自今年1月起,膠州市職工普通門(mén)診將按照國(guó)家醫(yī)保“三個(gè)目錄”的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

改革后,西藥和中成藥的品種數(shù)量擴(kuò)大至2967種,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大至8300多項(xiàng),與原來(lái)相比,門(mén)診保障范圍得到大幅拓寬。

職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)制度改革目的是進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。因此,膠州市醫(yī)療保障局首先在“定點(diǎn)”范圍和“目錄”范圍上做文章,進(jìn)一步減輕參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

職工醫(yī)保報(bào)銷比例、最高限額提高了,報(bào)得更多了

對(duì)于簽約在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工參保人,不設(shè)置門(mén)診報(bào)銷起付線,所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi),報(bào)銷比例由原來(lái)的60%提高至75%,提高了15個(gè)百分點(diǎn)。

突破報(bào)銷限額也是本次改革的重點(diǎn)。去年,膠州市職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額為每人每年1120元；今年,膠州市職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元,相當(dāng)于每個(gè)職工參保人普通門(mén)診報(bào)銷額度增加了580元。

自2024年起,職工參保人普通門(mén)診報(bào)銷額度在今年1700元的基礎(chǔ)上至少再增加2800元,預(yù)計(jì)每人每年將提高至4500元以上,職工普通門(mén)診保障水平將大幅提高。

2023年截至3月初,膠州市共有116家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和500家一體化村衛(wèi)生室開(kāi)通普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷業(yè)務(wù),今年已累計(jì)報(bào)銷24.7萬(wàn)人次、醫(yī)保基金支出1129.37萬(wàn)元,基金保障水平較改革前明顯提高。

個(gè)人賬戶計(jì)入辦法變了,實(shí)現(xiàn)優(yōu)化升級(jí)

改革就是讓最有需要的人受益,算大賬、長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶缺乏社會(huì)互濟(jì)性,個(gè)人賬戶在門(mén)診保障方面的功能具有局限性,出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花,沒(méi)病的用不了”的狀況。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下,個(gè)人賬戶的資金是“看病錢(qián)”,不是工資收入,也不是福利。國(guó)家醫(yī)保局前期公布數(shù)據(jù)顯示,在職職工住院率為9.90%,退休職工為39.50%,后者是前者的3.99倍。如果全市大部分個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中,將會(huì)削弱醫(yī)保統(tǒng)籌互濟(jì)能力,共濟(jì)保障改革勢(shì)在必行。

據(jù)悉,膠州市本次職工門(mén)診共濟(jì)制度改革個(gè)人賬戶調(diào)整采取相對(duì)溫和的策略,只是將在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例中的單位劃入部分下調(diào)為現(xiàn)行的一半,單位和個(gè)人繳費(fèi)比例都沒(méi)有發(fā)生變化,沒(méi)有增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān),伴隨社保基數(shù)的調(diào)整,實(shí)現(xiàn)了“無(wú)感”調(diào)整。

總體上看,膠州市職工普通門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷額度的提高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人均個(gè)人賬戶減少的部分,實(shí)現(xiàn)了“升級(jí)”,職工參保人普通門(mén)診就醫(yī)可以得到更好保障。