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8月9日，銀保監會下發的《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱《通報》）在業界廣泛流傳，全面叫停某些“特定藥品團體醫療保險”，揭開又一款“假保險”的真面目。

一些有關創新保險業務的故事無法繼續了——傳聞部分第三方平臺此類業務占比高達90%以上，這些平臺如何轉換賽道重新贏得資本方青睞值得關注。

(資料圖片僅供參考)

一些保險機構短期健康險保費暴漲的神話也難以繼續——按照業界人士的說法，被監管叫停的那些“特定藥品團體醫療保險”，本質就是保險公司與第三方平臺合謀，將特定藥品消費者的藥費轉化成為保費，其結果是藥店客源更加穩定，消費者獲得一定購藥補貼，第三方平臺獲得技術服務費并做大業務規模，而保險機構，除了虧損，以及虛假繁榮的保費數據，一無所獲。

痼疾難除，保險業的規模焦慮癥依然時不時發作，在“一切為了規模”的指引下，甚至不惜犧牲公司利益。

01

財險部喊停“藥轉保”，揭開又一款“假保險”的真面目

《通報》的下發，揭開了又一款假保險的真面目。

按照《通報》的表述，近期，在對部分公司短期健康險業務開展日常監管和非現場監測過程中，銀保監會財險部及相關銀保監局發現部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同類業務模式。

具體來說，部分公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用。并且在實際業務承保中，公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

《通報》指出，在上述業務中，公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，既不符合基本保險原理、無法通過重大風險測試，也無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

據此，《通報》表示，針對上述問題，銀保監會財險部將會同相關銀保監局對相關公司采取監管措施，同時嚴令各財險公司及時排查短期健康險業務，“不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改報告。

此外，《通報》還要求各銀保監局持續關注此類業務情況，強化風險監測和監督檢查力度，對發現的問題及時采取相關監管措施或予以行政處罰。

02

“虧損我一個，幸福千萬家”：險企表面做業務實際“做慈善”，“藥費變保費”究竟騙了誰

《通報》下發之后，不少業界人士首先想到的是允許帶病體投保的商業醫療保險產品，而這類產品不僅是保險公司近年來的發力重點，也是監管所一直倡導的。

事實上，《通報》中所禁止的“特定藥品團體醫療保險”與允許帶病投保的商業醫療保險有著本質區別。根據《通知》的描述，所禁止的產品涵蓋以下特征：

●用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的后期藥品治療費用

●公司將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式

●保費收入與藥品價格相近

●從收取保費到支付賠款問隔時間較短

●公司未參與掌握核心風險管理環節

●業務持續虧損

業界人士表示，這種所謂“特定藥品團體醫療保險”，是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的“保險產品”，其被保險人往往本身就是該類特藥的消費者，通過投保這類醫療保險產品，消費者可以在實際購藥中享受一定的優惠。

問題的關鍵在于，消費者的優惠不是因為醫療保險的“團購”議價功能，而是因為保險公司補貼。

據介紹，特藥消費者往往較為固定，因此“特定藥品團體醫療保險”實際并不能給藥店帶來更多增量客戶，藥店往往缺乏降價動力。消費者之所以通過投保“特定團體醫療保險”能獲得一定優惠，本質是因為保險公司的主動補貼，其補貼的錢部分給到消費者用以購藥，部分以技術服務費的形式給到了第三方平臺，而保險公司藉此所獲得的，是一定的虧損以及數字漂亮的“保費規模”。

很明顯，這種業界所謂的“藥轉保”業務，其風險（賠付）是確定的，只是通過保險公司和第三方平臺的合謀，將藥費轉化為了保費而已，該業務模式的運轉動力完全來自于險企的主動虧損。

按照《通報》所概括的，該類產品的問題在于“異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件”，既不符合保險基本原理，也無法體現保險公司風險管控的基本功能：

公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風險：

一是公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。

二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

業界人士透露，一些保險公司分支機構因為此類業務，保費規模飆升，迅速從數千萬元量級提升至數億元量級，這種異乎尋常的增長，最終引起了監管的高度關注。

據了解，此前，有關監管局已經約談了涉事機構，并喊停此類業務。此次銀保監會財險部發文明確叫停此類業務，則顯示了監管部門對于該類“假保險”業務的高度警惕。

03

心病還須心藥醫：根治“假保險”，關鍵是根治“規模焦慮”

通過產品歸集大量客戶，通過“團購”的方式，提高自身面向醫藥廠家、經銷商、醫療機構時的議價權，同時通過引導消費者行為等風控手段，達到既提升患者生存質量，又賺取一定費用目標，一直被認為是商業醫療保險的根本價值所在。而研發針對帶病人群的健康險，也是監管所一直倡導的。

從這些角度出發，“特定藥品團體醫療保險”很容易被理解為是符合商業醫療保險的價值導向的，但卻因為急功近利，最終徹底異化了保險，導致其成為個別保險機構制造虛假繁榮，騙取公司或股東嘉獎的工具。

而這種急功近利的心態背后，則仍是保險業的痼疾，規模焦慮癥——而這是市場發展初級階段，簡單粗暴的發展理念下所難以避免的。

近年來，隨著新車銷量下滑、車險綜改推進導致車險保費收入下滑，財產險公司紛紛加大力度開拓非車險市場，而高速發展的短期健康險，更是成為財產險公司的兵家必爭之地。

實際上，在健康險領域，財產險公司往往比人身險公司表現的更激進，在很多創新型險種發展中，如近年的百萬醫療險、特藥險以及惠民保等產品的發展中，往往都是財險公司沖在一線。

銀保監會最新發布的統計數據也顯示，今年上半年，財險公司的健康險保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司整體業務增速（9.4%），也高于全行業整體健康險保費增速（4%）。

財產險公司之所以熱衷短期健康險，是因為這是一個利潤頗豐的險種。近期，各家險企相繼披露2022年上半年的短期健康險經營數據，根據『慧保天下』的統計，大多數公司綜合賠付率是低于50%的。

而財產險公司在短期健康險領域之所以表現得比人身險還激進，則是因為相對于習慣了經營長期保險，習慣了復雜經營邏輯的人身險公司，財產險公司由于經營的都是短期業務，業務邏輯相對也比較簡單，在過去漫長的歲月中已經養成了拼費用搶市場的慣性，面對短期健康險這一人身險種，也不例外。

所以，根治類似于“特定藥品團體醫療保險”這類“假保險”亂象，歸根結底還是要根治財產險公司的規模沖動。

事實上，業界一直有觀點認為，財產險公司不應該參與健康險業務的經營，因為健康險的經營邏輯與財產險的經營邏輯截然不同，以財產險公司思維經營健康險業務，一定會出現問題。

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