表面賣保險(xiǎn)實(shí)則賣藥？短期健康險(xiǎn)中的一類涉及“藥轉(zhuǎn)保”的業(yè)務(wù)迎來(lái)了監(jiān)管糾偏。8月9日，北京商報(bào)記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)監(jiān)管部門近日發(fā)布《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《通報(bào)》），指出了部分財(cái)險(xiǎn)公司與機(jī)構(gòu)合作開展的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況。

北京商報(bào)記者了解到，這類被異化的業(yè)務(wù)涉及的是藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)的問題，在這種模式下，保險(xiǎn)公司從風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方變成了藥費(fèi)支付方，不再承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只是一個(gè)“走賬”的支付通道。何為“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)？保險(xiǎn)公司淪為“走賬”通道背后蘊(yùn)藏哪些風(fēng)險(xiǎn)？在創(chuàng)新過程中又該如何把握“出圈”尺度？

賣保險(xiǎn)異化成賣藥，監(jiān)管糾偏“藥轉(zhuǎn)保”

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路走歪了？部分財(cái)險(xiǎn)公司與機(jī)構(gòu)合作開展的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況，引來(lái)監(jiān)管的關(guān)注。

《通報(bào)》指出，在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

究竟是哪類業(yè)務(wù)模式引起了監(jiān)管部門的關(guān)注？從《通報(bào)》來(lái)看，部分保險(xiǎn)公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。在上述業(yè)務(wù)中，財(cái)險(xiǎn)公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

北京商報(bào)記者從一位業(yè)內(nèi)人士處了解到，通過這樣的模式，保險(xiǎn)公司扮演的是“支付通道”的角色，就是通過保險(xiǎn)理賠完成藥費(fèi)支付，業(yè)內(nèi)將這種模式稱為“藥轉(zhuǎn)保”，即藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)。在整個(gè)業(yè)務(wù)運(yùn)作過程中，保險(xiǎn)公司并不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理，只是進(jìn)行了“走賬”。

監(jiān)管直接點(diǎn)明了背后的運(yùn)作手段，《通報(bào)》顯示，在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，保險(xiǎn)公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

近兩年來(lái)，隨著短期健康險(xiǎn)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)與醫(yī)藥不再隔行如隔山，各大保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方TPA平臺(tái)、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，將健康管理、用藥服務(wù)鏈條逐漸打通，以此增強(qiáng)自己的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。然而，保險(xiǎn)、醫(yī)藥兩大產(chǎn)業(yè)鏈整合的過程中，一些保險(xiǎn)產(chǎn)品卻在創(chuàng)新賽道上“脫軌”，表面進(jìn)行著創(chuàng)新，實(shí)則將保險(xiǎn)產(chǎn)品“異化”。賣藥還是賣保險(xiǎn)被打上問號(hào)的同時(shí)，也終究引來(lái)了監(jiān)管的一紙通報(bào)。

險(xiǎn)企缺乏定價(jià)基礎(chǔ)，不符合大數(shù)法則

保險(xiǎn)本是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的工具，為何會(huì)變成藥企的支付通道？業(yè)內(nèi)一位健康險(xiǎn)專家對(duì)北京商報(bào)記者表示，各行各業(yè)的異業(yè)合作都會(huì)有“通道業(yè)務(wù)”這一情況，屬于共性問題，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司參與異業(yè)合作，本身對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)不了解，比如缺乏定價(jià)基礎(chǔ)和風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)。

這樣的異業(yè)合作，實(shí)則是保險(xiǎn)公司為了保費(fèi)規(guī)模“明修棧道暗度陳倉(cāng)”，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中表示，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)的運(yùn)行邏輯就是已經(jīng)患病的患者通過加入藥企組織的團(tuán)組，參加藥企統(tǒng)一購(gòu)買的團(tuán)體“保險(xiǎn)”，就可以獲得藥企按優(yōu)惠價(jià)提供的藥品，往往是一些價(jià)格昂貴的特藥，這樣就將患者與這家藥企深度綁定，能夠擴(kuò)大藥品的銷售與使用；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言能夠獲得保費(fèi)收入。而藥企之所以能夠以較大幅度的優(yōu)惠價(jià)提供藥品，就是充分利用了購(gòu)買健康險(xiǎn)后的增值稅抵扣。

上述健康險(xiǎn)專家告訴北京商報(bào)記者，之所以保險(xiǎn)公司“能做”，就是成為相關(guān)領(lǐng)域某一個(gè)平臺(tái)的“傀儡”，扮演著表面收保費(fèi)，實(shí)際上不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的角色，通過這種模式，保險(xiǎn)公司可以獲得看上去好看的保費(fèi)數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)的核心特征就是不確定性，顯然，這種不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、只作為藥費(fèi)支付通道的業(yè)務(wù)是不符合保險(xiǎn)規(guī)律的。銀保監(jiān)會(huì)也表示，一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

對(duì)于此類業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，李文中認(rèn)為，這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)虛假，影響國(guó)家有關(guān)部門的保險(xiǎn)政策制定。其次，這脫離了保險(xiǎn)產(chǎn)品為客戶提供風(fēng)險(xiǎn)保障的基本屬性，影響民眾對(duì)保險(xiǎn)的正確認(rèn)知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

防止假保險(xiǎn)擾亂市場(chǎng)，創(chuàng)新需合規(guī)當(dāng)先

如果放任這類業(yè)務(wù)野蠻生長(zhǎng)，影響的將是整個(gè)行業(yè)的市場(chǎng)秩序。李文中表示，從保險(xiǎn)公司角度來(lái)說，經(jīng)營(yíng)這類業(yè)務(wù)不是真正的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，涉嫌違反《保險(xiǎn)法》第九十五條有關(guān)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定；并且，這類業(yè)務(wù)規(guī)模過大會(huì)侵蝕公司利潤(rùn)，影響公司的長(zhǎng)期健康發(fā)展，損害公司的償付能力。從行業(yè)發(fā)展角度來(lái)說，這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)虛假，影響國(guó)家有關(guān)部門的保險(xiǎn)政策制定。也會(huì)引發(fā)公司之間的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，擾亂市場(chǎng)秩序，妨礙保險(xiǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

北京商報(bào)記者了解到，在一些提供藥品、問診服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)健康科技平臺(tái)，此類業(yè)務(wù)被稱為“創(chuàng)新醫(yī)療(002173)支付業(yè)務(wù)”，很多平臺(tái)宣稱，自己在為重大疾病、慢性疾病等帶病人群提供醫(yī)療和醫(yī)藥保障。

對(duì)于如此“創(chuàng)新”，李文中提示，險(xiǎn)企在業(yè)務(wù)創(chuàng)新過程中一定要堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)保障的基本功能與屬性，通過匯集大量風(fēng)險(xiǎn)后形成有效的風(fēng)險(xiǎn)分散與損失分擔(dān)來(lái)為客戶提供風(fēng)險(xiǎn)保障，幫助客戶實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)和生活的穩(wěn)定。

目前，這項(xiàng)業(yè)務(wù)已經(jīng)被叫停，《通報(bào)》要求各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，并于8月19日前報(bào)送整改報(bào)告。

對(duì)此，中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所研究員張俊巖表示，商業(yè)保險(xiǎn)有其基本規(guī)律，任何業(yè)務(wù)模式都不能違背保險(xiǎn)基本原理。銀保監(jiān)會(huì)叫停保險(xiǎn)公司這類業(yè)務(wù)，也是看到了此類業(yè)務(wù)的承保風(fēng)險(xiǎn)和業(yè)務(wù)的不可持續(xù)性。

北京商報(bào)金融調(diào)查小組