理賠難，一直是制約保險業高質量發展的一大瓶頸。

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近年，銀保監會出臺多項措施，助力解決“理賠難”。

此前，銀保監會相關負責人表示，銀保監會將治理保險理賠難問題作為監管重點，通過現場檢查、非現場監管、窗口指導、服務評價等多種監管手段，督促保險公司不斷提升理賠服務效率，簡化理賠手續，推動解決“理賠難”問題，切實維護消費者合法權益。

《互聯網保險業務監管辦法》明確要求，為互聯網保險客戶提供查勘理賠服務的保險公司應建立包括客戶報案、查勘理賠、爭議處理等環節在內的系統化工作流程，實現查勘理賠服務閉環完整。參與查勘理賠的各類機構和人員應做好工作銜接，做到響應及時準確、流程簡捷流暢。

多位保險公司人士透露，為了解決“理賠難”，近年保險公司都在加快引入人工智能、大數據等技術優化理賠流程。但在實際操作過程中，理賠難現象依然層出不窮。究其原因，一是客戶未必能提供詳盡完整真實的個人信息，導致保險公司不得不花費大量精力、時間和成本核查欺詐風險；二是醫療的專業性與材料復雜性，導致醫療理賠材料審核壓力較大，往往容易造成理賠服務滯后。此外，面對不符合理賠條件的客戶，若拒賠保險公司往往需要承受多方面的壓力。

值得注意的是，越來越多保險公司正通過保險科技平臺將理賠核保風控前置，并構建醫療墊付服務，一方面能有效減輕被保險人的醫療等財務負擔，另一方面也能大幅減少潛在的理賠糾紛。

上海商涌科技有限公司CEO邢靜向21世紀經濟報道記者指出，這背后是保險科技平臺構建的一整套智慧運營解決方案，通過數據+公估相結合的模式，充分發揮智慧理賠風控與智能理算審核等功能，精準識別客戶風險，同時配套墊付服務，讓客戶感受到保單的溫暖。

“具體而言，除了在客戶買保險時做核保風控，對于已有保單，可將理賠風控的時間節點選在被保險人入院治療時進行，對不符合保險理賠條件的被保險人提前開展風險預警，提醒他們在診療過程需有效控制成本，反之對符合保險理賠條件的被保險人則可以在測算后直接墊付住院押金（再與保險公司結算），解決他的燃眉之急。”她指出。過去5年時間，商涌科技通過理賠風控前置運營系統，累計為2.6萬被保險人墊付理賠資金，墊付金額逾3億元。

她表示，要更大范疇地解決理賠難問題，不僅需要墊付款快速到賬，更需要向被保險人提供針對性的精準醫療服務，既讓被保險人獲取更好的診療效果，又能令保險公司減少過度醫療所帶來的額外賠付壓力，讓保險理賠款發揮更大的價值。

北京大學經濟學院副教授賈若指出，過去兩年商業健康保險增速放緩且賠付比例大幅提升。這不是一個短期波動，而是長期發展的趨勢。因此，保險公司與保險科技平臺更要加快構建“價值醫療”體系，通過AI等科技賦能，更加精準地估算患病體的醫療成本，為患者落實好治療方案并獲得更佳療效，營造各方共贏局面。

艾社康亞洲創始人劉暢認為，構建真正的價值醫療體系，需打造貫穿被保險人用戶全生命周期的健康管理+精準診療體系——首先，積極推動事先預防，實現早發現與及時準確治療，阻斷小風險進展到大疾病；其次，通過“住院押金墊付+最佳治療路徑+合理費用”構建“價值醫療”新入口；第三，為患者提供出院后的居家康復管理方案，降低疾病復發、二次入院等風險；最后，通過數字化打通客戶全生命周期服務流程，依托標準，用數據動態定制個性化管理方案。

“盡管患者、醫院、保險公司之間的利益訴求有所差別，但保險科技平臺的最大價值，就是借助科技賦能提出創新解決方案，最終實現三方共贏。”邢靜強調說。

圖片來源：視覺中國

理賠款墊付背后的“風控前置”挑戰

不少保險用戶都會抱怨，盡管有保險，但是理賠效率低，難以解決看病急需用錢的燃眉之急。

為了解決“理賠難”問題，近年眾多保險科技平臺都在借助大數據與人工智能技術，致力于推進理賠風控前置并打造理賠款墊付服務，加快保險公司理賠款“到賬”效率。

但在多位保險業內人士看來，墊付服務難度較大，對供應商服務能力和資金實力要求都較高。首先，墊付服務如果不能識別出客戶的過往就醫風險，則可能面臨保險公司拒賠的問題；其次，如果不能預測合理的治療費用，則可能出現超額墊付問題，這兩個問題都會導致墊付公司承擔損失。

邢靜向記者表示，憑借逾5年的大數據風控經驗，以及廣泛的醫療數據與理賠案例，商涌科技研發了醫療費用控費模型，即在被保險人申請理賠款墊付時，就完成對他以往就醫風險的判斷，有效控制了被保險人因違反健康告知而存在的拒賠風險。

“基于這套醫療費用控費模型，我們可根據不同被保險人的病情、治療方案、就診城市、就診醫院等維度，先預測相對合理的治療費用，再結合保險條款擬定的理賠金額計算墊付金額，從而避免超額墊付問題。”她指出。這樣一項看似簡單的服務匯聚了多項科技賦能成果，如大數據分析、多模型體系構建、人工智能等。

此外，商涌科技還研發閉環的線上支付鏈路，從墊付理賠款到患者出院退款都在這條鏈路完成，即當被保險人出院結算治療費用時，若實際醫療費低于墊付款，相應退款會原路返回保險科技平臺賬戶，有效避免了退費風險。

在一些業內人士看來，理賠風控前置、墊付服務等手段固然能有效解決“理賠難”，但保險如果能“主動”參與不同疾病的治療，則更能避免保險公司與患者因理賠金額差異所引發的各類糾紛。

“在歐美國家，保險公司往往憑借自身的醫療支付能力與廣大客戶群體，可以積極參與眾多疾病的標準化、科學化診療方案設定，從而有效管控自身賠付壓力，同時向被保險人提供精準的診療方案。但在中國，這種業務模式尚未廣泛開展，保險公司需尋找創新型解決思路。”一位保險公司理賠部門主管向記者直言。

“價值醫療”征途

經歷眾多理賠款墊付案例，越來越多保險科技平臺意識到“價值醫療”在優化保險理賠墊付機制與創造更高效診療服務領域的重要性。

“這背后，不是墊付金額高低的問題，而是保險墊付費用能不能更大程度起到呵護生命、保障患者身體安康的價值。”一位保險科技平臺負責人指出。

記者獲悉，越來越多保險公司都在致力于給客戶提供更多元、更高效的醫療資源和診療服務，但兩大問題困擾著這項工作穩步推進，一是國內醫療資源相對稀缺，如何匹配適合的醫療資源避免過度診療與不必要的資源浪費，依然非常困難；二是醫療的專業性和復雜性，某些疾病的診療方式難以“標準化”，這就很難在保險理賠費用框架內制定最優治療方案。

邢靜向記者表示，過去兩年商涌科技一直在探路“價值醫療”，一方面對接國內頂級醫療資源，比如匯聚了全國在兒童血液病領域的32位頂尖醫療專家；另一方面深耕循證醫學，商涌科技已推動建立2個疾病治療的共識，共計60余位專家參與其中，再按照醫學共識設計保險產品服務，商業健康險醫療險與醫療方案的對接更加順暢，避免誤診造成的病情延誤，以及過度醫療導致的額外理賠開支。在此基礎上，對疾病開展全流程精細化管理，在每個重要節點提示被保險人應該做什么、注意什么，向他們提供疾病科普、通過專家二診、多學科會診等方式，最大限度幫助他們獲取優化的治療方案。

“我們調研發現，精細化管理對提升患者治療效果有著很大的促進作用。比如歐美發達國家通過精細化管理，將白血病患兒的五年生存預期穩定在90%以上，但在中國，白血病患兒的五年生存預期約在75%，這個差距主要來自全流程精細化管理。”她指出。目前商涌科技與多家保險公司開展價值醫療合作，管理逾500萬張被保險人保單。

值得注意的是，精細化病程管理最終離不開數字化技術與數字醫療。越來越多保險科技平臺為了增強上述能力，正在積極研發疾病風險評分、藥物動力學模型、微表情識別等工具，針對慢性疾病及風險因素開展連續監測、評估與綜合干預管理，進一步加快疾病康復或降低疾病惡化（復發）的風險。

多位保險業內人士表示，在科技賦能的支持下，保險行業一方面需將價值醫療服務與保險產品緊密融合，另一方面應通過科技賦能，幫助客戶解決更多醫療問題，帶來更好的治療結果。

（作者：陳植 編輯：陳植）