編者按：

平安人壽2021年理賠年報指出，重大疾病賠付前三的風(fēng)險因素分別為惡性腫瘤、急性心肌梗死和腦中風(fēng)后遺癥。這三大重疾理賠占比累計超重疾賠付金額的82%，理賠人群主要集中在41-60歲階段。中國人壽的理賠年報中，急性心肌梗死也占第二位，同時該公司理賠年報顯示，男性重疾的第一位就是急性心肌梗死。這一現(xiàn)象引起了保險公司的關(guān)注。因此，本版特約相關(guān)專家對重疾新規(guī)中的急性心肌梗死進(jìn)行了專業(yè)介紹。

□吳旭東 田艷陽 殷鑫 周肖

2021年，重疾險進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段。重疾新規(guī)下，急性心肌梗死越來越被險企關(guān)注。

新舊之變

2020年11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱“2020版重疾定義”)。2020版重疾定義變化最大的是“急性心肌梗死”，分為重度疾病“較重急性心肌梗死”和輕度疾病“較輕急性心肌梗死”。“較重急性心肌梗死”的重疾定義是按照“1+1+1”的模式進(jìn)行定義的，前面兩個“1”是指病情需達(dá)到急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第3個“1”規(guī)定病情需達(dá)到一定的嚴(yán)重程度;“較輕急性心肌梗死”按照“1+1”的模式，對未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)的一般急性心肌梗死確定為輕癥標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死為重大疾病保險產(chǎn)品的必保疾病，2020版重疾定義修訂是否合理和公正呢?

急性心肌梗死是冠心病臨床的一種類型，多發(fā)生在冠狀動脈閉塞造成急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。

保險公司在使用2007版重疾定義急性心肌梗死理賠時，定義基于臨床癥狀、心電圖和心肌酶學(xué)變化三個方面，界定模糊，心電圖和心肌酶沒有明確數(shù)值表述，經(jīng)常出現(xiàn)理賠訴訟。在臨床治療中更具靈敏性和特異性的心肌肌鈣蛋白(cTn)以及更精確的影像技術(shù)應(yīng)用后，可以發(fā)現(xiàn)更小面積的心肌梗死，為心肌梗死的準(zhǔn)確診斷提供了可能。

2020版“較重急性心肌梗死”重疾定義規(guī)定，cTn升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍(含)以上; 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍(含)以上，cTn和CK-MB是心肌損傷標(biāo)志物，也是急性心肌梗死臨床應(yīng)用診斷重要依據(jù)，通過肌損傷標(biāo)志物對疾病嚴(yán)重程度的限定。心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用可追溯到半個多世紀(jì)前。

演變之路

1954年，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST、舊稱谷草轉(zhuǎn)氨酶)作為診斷急性心肌梗死的第一個心臟標(biāo)志物用于臨床，隨后乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶在急性心肌梗死患者中的增高引起重視。十余年后，CK-MB在急性心肌梗死患者的異常變化受到廣泛關(guān)注，一度被視為急性心肌梗死臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與AST、LDH一并被稱為“心肌酶譜”。然而臨床實(shí)踐卻未盡如人意,以CK-MB為主的“心肌酶譜”的敏感性和特異性無法滿足臨床實(shí)際需求。

20世紀(jì)80年代末，cTn逐漸進(jìn)入人們的視野。伴隨著臨床應(yīng)用研究的不斷深入以及檢測方法(試劑)的不斷改進(jìn)，cTn檢測對急性心肌梗死患者的敏感性和特異性日益提升，逐步取代CK-MB等“心肌酶譜”，成為臨床診斷AMI的主要心臟標(biāo)志物。cTn是肌鈣蛋白復(fù)合體中與心肌收縮功能有關(guān)的一組蛋白，由肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白C三種亞單位組成，它們均由不同基因所編碼。目前臨床可進(jìn)行cTnT、cTnI兩個項目的檢測，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，cTnT便釋放到血清中。因此,cTnT濃度變化對診斷心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度有重要價值。cTnI以復(fù)合物和游離的形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)心肌損傷時，cTnI即可釋放入血液中，血清cTnI濃度變化可以反映心肌細(xì)胞損傷的程度。肌酸激酶(CK)是由B和M兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3)，分布于心肌中主要為CK-MB，CK-MB蛋白濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。定義中心肌損傷標(biāo)志物具體數(shù)值的應(yīng)用，是同臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，讓保險理賠界定清晰減少理賠糾紛和訴訟。

修訂合理

總之，“急性心肌梗死”的定義修訂公平合理。較重急性心肌梗死的責(zé)任認(rèn)定同時兼顧到國際和國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也兼顧客戶和保險公司雙方利益，在理賠時查看被保險人的cTn或CK-MB檢查結(jié)果是否符合重疾定義規(guī)定。如果cTn或CK-MB檢查結(jié)果符合重疾定義，則屬于保險責(zé)任;如果不符合，則需要繼續(xù)查看是否符合后面4條標(biāo)準(zhǔn)，仍有機(jī)會獲得重疾保險金的理賠。即便是被保險人就診的醫(yī)院因醫(yī)療技術(shù)落后無法檢測cTn，臨床醫(yī)生依據(jù)“3選2”診斷模式確診急性心肌梗死，被保險人也可以獲得保險賠付。從保險公司來看，通過六項嚴(yán)重程度的規(guī)定，能避免因采用敏感性高的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致重疾賠付率的大幅上漲。

(作者單位：中郵保險)